En patient hade ett sår på höger häl som bedömdes bero på dålig genomblödning, och operation för kärlförträngning i bäckenets och benets artärer genomfördes. När operatören inspekterade fötterna efter operationen insåg han dock att han hade behandlat fel sida, vänster. Tre dagar senare opererades rätt sida.
Enligt vårdgivaren berodde felet på att den »time-out« som sker före operation, där man gör ett antal specificerade kontroller, var ofokuserad och att en fördröjning av operationsstarten hade skapat irritation mellan personalen och oklarheter om vem som skulle göra vad.
Eftersom patienten hade blodkärlsförträngningar i båda benen som krävde behandling bedömer Inspektionen för vård och omsorg, IVO, att han ur medicinsk synvinkel fick en tillfredsställande vård, trots att benen opererades i omvänd ordning. Potentiellt kan dock en sidoförväxling av detta slag få mycket allvarliga följder, skriver IVO. Den ansvarige operatören har, genom att inte säkerställa att rätt ben opereras, inte fullgjort sina skyldigheter och kritiseras för detta av IVO.
Även vårdgivaren kritiseras för att ha brustit i sitt ledningsansvar genom att inte säkerställa att personalen arbetar i enlighet med de fastställda rutinerna.
Vårdgivaren har efter det inträffade skärpt rutinerna för »time-out« och inkluderat en kontroll av vilken sida som ska opereras. Man har effektiviserat förberedelserna inför operation och klarlagt varje medarbetares ansvar. Dessutom har man skärpt rutinerna när det gäller att ange aktuell kroppssida i journal och röntgenremiss och infört som rutin att berörd angiopersonal ska gå igenom aktuellt diagnostiskt bildmaterial före »time-outen«.
