Trots att allt som pågår i kroppen är biologiskt uttrycker vi oss som om kroppsliga och mentala processer är väsensskilda.
Sådant dualistiskt språk tycks ha konsekvenser för hur vi tänker på hälsa och den vård vi ger.
Vi behöver ett medicinskt språk som inte antyder förlegade modeller av människan.
I november 2019 visades ett besynnerligt föremål på Karolinska institutet. Utställningen »The mind-body problem« av konstnären Joakim Forsgren innehöll en 3D-kopia av filosofen René Descartes kranium, skapat med hjälp av en datortomograf i Lund (se illustration nästa sida).
Hur kan kraniet ha hamnat i Lund – det äkta kraniet finns väl på Musée de l’Homme i Paris? Om Descartes död i Stockholm 1650 har det skrivits mycket, liksom om ironin i att hans huvud försvann när kroppen skulle återbördas till Frankrike. Just det huvud som rymde det tvivel som var filosofens bevis för att han existerade. Historien om hur Jöns Jacob Berzelius lyckades köpa kraniet och återföra det till fransmännen i en hattask är välkänd. »End of story?« »Not.«
Forskare vid Historiska museet i Lund menar att deras skallfragment märkt »Cartesi – döskalla« sannolikt är äkta vara och att kraniet i Paris är en uppenbar förfalskning. Detta aktualiserar återigen arvet efter Descartes.
Med cartesiansk dualism åsyftas uppfattningen att kroppen är materiell medan mentala aktiviteter är immateriella. Med monism (eller fysikalism) menas i stället att även mentala aktiviteter är materiella [1]. Descartes har, något orättvist, fått bära skuld för allt vad själslig–kroppslig dualism heter, trots att han var en skeptiker och rationalist och även tveksam till den egna teorin. Dessutom var han långt ifrån först med tankesättet, som ju också är vanligt i religionen – vad är väl mer dualistiskt än ett liv efter döden? Men oavsett betydelsen av Descartes bidrag är tankesättet högst närvarande än i dag.
Forskare och vårdgivare som egentligen är tränade i ett monistiskt synsätt uttrycker sig ändå som om de talade direkt med Descartes. En professor i immunologi uttryckte sig nyligen så här i programmet »Vetenskapens värld« i SVT angående effekten av massage på immunsystemet: »It’s not a matter of emotions – there is a biology behind it«, som om emotioner låg utanför biologin. På tvärs med en nutida kunskapssyn är sådana uttryck vanliga, för att inte tala om »upplevelser kan påverka biologin«. Biologin påverkar alltså biologin och interagerar med sig själv [2]?
Spelar sådant språk egentligen någon roll? Människor förstår väl ändå att de flesta som säger så rent epistemologiskt inte är dualister? Ett svar är att språket påverkar tankeinnehållet och därför hur vi ser på hälsa och på patienten framför oss. Kommunikation är en viktig del av vårdarbetet, och attityder påverkar hälsobeteenden. Placeboeffekten styrs av de ord som presenteras och är en viktig del av läkandet. Innehållet i en förklaringsmodell påverkar hopp och hur symtom upplevs. Vi menar därför att språkbruket inte bör föra med sig implicita budskap som står i motsatsförhållande till det vi egentligen tror, eftersom de dualistiska uttrycken riskerar att fungera som kognitiva trojanska hästar.
Historiskt byggdes de stora psykiatriska institutionerna på behörigt geografiskt avstånd från sjukhusen som var avsedda för kroppens sjukdomar – Ulleråkers sjukhus utanför Uppsala, Beckomberga och Långbro i Stockholm – och hälso- och sjukvården håller på många håll fortfarande isär psykiatriska och somatiska tillstånd organisatoriskt. Åtskiljandet är en möjlig delförklaring till att patienter inom psykiatrin har avsevärt förkortad livslängd, sannolikt delvis på grund av medicinsk underbehandling, och till att psykologiska symtom hos patienter inom somatiken är kroniskt underbehandlade.
I några fall tycks ett dualistiskt synsätt haft särskilt olyckliga konsekvenser. På 1980-talet hävdades det att ME (myalgisk encefalomyelit, senare ME/kroniskt trötthetssyndrom eller ME/CFS) var av psykologisk natur. Detta ledde till kraftiga reaktioner hos vissa drabbade. Problemet var alltså psykosomatiskt, funktionellt, somatoformt och psykogent och fanns därmed bara i huvudet och var ens eget fel?
Vi känner alla igen dessa olyckliga föreställningar som skiljer kroppsliga från mentala processer. Problem med de förra ska väl skötas av en läkare och de senare av en själv? Det är begripligt att de drabbade protesterade mot denna nedvärdering, som kanske också minskade chansen att forskning om den »sanna orsaken« till tillståndet skulle finansieras.
På området ME/CFS inleddes ett skyttegravskrig mellan individer som ville se en förklaring på primärt biomedicinsk nivå och andra som i större utsträckning ville involvera hjärnan och beteendet. Motsättningarna har bidragit till att forskare som ställer frågan huruvida fysisk träning eller psykologisk behandling kan vara till nytta som tilläggsbehandling trakasseras [3].
Ett tvärvetenskapligt möte en av oss nyligen besökte hölls hemligt av säkerhetsskäl och fick bevakas av vakter. En av forskarna avböjde en intervju på grund av alla bekymmer som förväntades följa publicering; en annan deltog eftersom skadan aktivister kan tillfoga »inte kan bli värre«.
Poängen här är inte att ta ställning i frågan vad tillståndet beror på eller hur det bäst behandlas, utan att peka på negativa konsekvenser av att upprätthålla en konstgjord skillnad mellan modeller och behandlingar som helt håller sig på biomedicinsk nivå och sådana som inbegriper beteenden.
Beträffande tillstånd där svår trötthet (fatigue) är ett centralt symtom varierar situationen tydligt mellan länder, och detta påverkar vad man fokuserar på som sjukdomsmekanismer. I England och Norge får infektionshypotesen (ME/CFS) stor uppmärksamhet, i Finland går debatten hög om »sjuka hus« (kemisk överkänslighet). I Sverige diskuteras negativa konsekvenser av stressbelastning, ofta långvarig arbetsstress (utmattningssyndrom).
Problemen med multifaktoriella tillstånd som överlappar på symtomnivå tycks belysa förklaringsmodellernas betydelse och de konsekvenser för behandling, sjukskrivning och samhällsåtgärder – och individens hopp om tillfrisknande [4] – dessa har.
För oss ter det sig rimligt att ansatser som integrerar olika synsätt kan bidra både till prevention, behandling och arbetsåtergång. Bryter jag min tumme ropar jag inte direkt efter en psykolog, men om jag får långvariga smärtproblem som jag behandlas för med läkemedel kan jag inte utesluta att jag även behöver ändra beteende för att öka min funktionsnivå och minska lidandet.
Utanför sjukvården visar forskning att personer med mer cartesianskt dualistiskt synsätt är mindre övertygade om kroppens betydelse för välmåendet och har sämre kosthållning och ägnar sig mindre åt fysisk aktivitet [5]. Personer som i experiment blivit influerade i dualistisk riktning har ändrat sådana hälsobeteenden till det sämre. I dag vet vi att fysisk aktivitet, kosthållning och sömn är viktiga, inte bara för klassiska somatiska sjukdomstillstånd utan även för mentalt välbefinnande och psykisk hälsa. Om vi nu ska dela upp det hela i somatiskt och psykiskt, när vi egentligen vet att hjärnan tillhör kroppen och att de delar som ligger utanför hjärnan både regleras av och själva reglerar hjärnans aktivitet [1]. Den engelske forskaren Ed Bullmore har uttryckt det så att ett mindre dualistiskt synsätt reflekteras i att man förr ofta sa att en viss patient är deprimerad eftersom hon vet att hon har reumatoid artrit, medan man nu allt oftare tänker att en patient är deprimerad eftersom hon har reumatoid artrit. En subtil skillnad språkligt, men den första förklaringsmodellen antyder att patienten har »gått omkring och tänkt«, medan den andra bättre omfattar att depression också kan orsakas av mekanismer som ligger utanför medvetandets och tänkandets domäner och som överlappar med sjukdomsmekanismerna vid reumatoid artrit. På liknande sätt kan vi bättre förstå varför depression både kan vara en följd av hjärtinfarkt och en riskfaktor för att utveckla samma problem.
Tydligt är att forskning som får den subjektiva nivån av hur vi upplever kroppen och dess symtom och den observerbara fysiska nivån att närma sig varandra tar stora steg framåt. Förutom placebo kan nämnas forskning om hur hjärnan tolkar kroppsliga signaler (interoception) eller beteendekonsekvenser av samspelet mellan immunsystem och hjärna. Man kunde önska att Descartes skarpa hjärna, omsluten av Paris- eller om det nu skulle vara Lundakraniet, kunnat ta del av detta och att han hunnit tänka färdigt.
I nyare och alltmer integrativa modeller av hur människan fungerar växlar man ledigt mellan observationsnivåer utan att implicera dualistiska uppdelningar. Samtidigt är modellerna komplexa och svåra att kommunicera.
Empirisk forskning visar att en icke-dualistisk världsbild kräver större kognitiv ansträngning, och vi har som människor en tendens att spara energi genom att förenkla processer och dela upp fenomen i motsatspar. Det krävs alltså träning och goda förebilder, och vetenskapen, samhället och vården behöver bli bättre på kommunikation som på samma gång är sann, pedagogisk och klickbar. Snart 400 år efter Descartes död behöver vi nu ta ett nytt steg i hur vi talar om människans kropp och »själ« och vara på vår vakt emot dualistiska tankesätt. Kanske kan vi i Sverige börja med att hitta ett ord som motsvarar engelskans »mind«?
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry. 1998;155(4):457-69.
- Berent I. Can the mind command the body? Cogn Sci. 2021;45(12):e13067.
- Hawkes N. Dangers of research into chronic fatigue syndrome. BMJ. 2011;342:d3780.
- Oslo Chronic Fatigue Consortium; Alme TN, Andreasson A, Asprusten TT, et al. Chronic fatigue syndromes: real illnesses that people can recover from. Scand J Prim Health Care. 2023;41(4):372-6.
- Burgmer P, Forstmann M. Mind-body dualism and health revisited: how belief in dualism shapes health behavior. Soc Psychol. 2018;49(4): 219-30.
I takt med demokratiseringen av vårt land har relationen mellan patient och läkare alltmer styrt mot partnerskap och samarbete. Förändringarna innebär att en auktoritär läkarroll stegvis ersatts med ett auktoritativt (vederhäftigt) förhållningssätt, som i bästa fall innebär att patienten får förtroende för sin läkares yrkeskunskaper.
Detta är en viktig del av det som kallas Evidens-Baserad-Medicin.
Sjukvården är således i vår tid fast förankrad i naturvetenskapen. De urgamla teserna om de fyra kroppsvätskornas obalans som orsak till sjukdom var långlivade in i modern tid. Därför inte konstigt att gamla talesätt fortfarande lever kvar som ”att vara vid sunda vätskor”. En påminnelse om att människor än idag uttrycker sitt mående och sina misstankar om sjukdom utifrån känslor och föreställningar från vår och andra kulturer.
Den omständigheten öppnar för en relativisering av kunskapen om sjukdom. Patienter skaffar ibland sin uppfattning och läkare utbildas till sin. Trots makalösa framsteg inom de medicinska vetenskaperna måste de nya kunskaperna därför kombineras med det som ryms inom begreppet ”läkekonst” för att sjukvården ska fungera för patienterna och folkhälsan. Läkaren GL Engels publicerade 1977 en artikel om ett bio-psyko-socialt arbetssätt, som brukar användas för att skaffa en sådan helhetssyn av patientens tillstånd.
Läkarens diagnostik bygger således dels på tolkning av patientens subjektiva symtom, föreställningar och livssituation (anamnes) och dels på de eventuella tecken på sjukdom som kan påvisas genom kroppsundersökning, blodprov, röntgen och många andra metoder för att inhämta biologiska data om patienten.
Sjukdomstecknen är alltså det objektiva och mätbara medan symtomen är det subjektiva och speglar patientens upplevelser. Kropp och själ. Dessa båda storheter är i ständigt samspel i sjukvårdens värld och djupt präglade av den kristna dualismen eller sönderdelningen av människan i det förgängliga (kroppen) och det eviga (själen, psyket). Läkekonstens uppgift blir att i sitt sammanhang försöka skapa helhet av dessa båda delar.
René Decartes brukar kopplas samman med begreppet dualism, men är bland mycket annat också upphovsman till det två-dimensionella koordinatsystemet. I samtal mellan patienten och läkaren kan man använda ett sådant med ”symtom” på X-axeln och ”tecken” på Y-axeln, vilket många gånger underlättar samarbetet för att finna en diagnos och behandlingsplan.
Tecken och symtom utgör således de byggstenar som läkare använder för att ställa en diagnos, som i sin tur är en förutsättning för ändamålsenlig behandling. Samspelet mellan dessa byggstenar kan i det dagliga livet uppträda i följande fyra kombinationer.
1:a kvadranten
Det finns både symtom och tecken som överensstämmer med varandra och diagnosen är som regel konfliktfri och ibland lätt att ställa t ex vid en höftfraktur. Patientens smärta och förlorade funktion i ena benet överensstämmer med kliniska fynd och bilden vid röntgenundersökning. Hos andra patienter saknas i traditionell mening biologiska tecken. I stället får läkaren använda anamnesens karaktär och tolka innebörden av t ex beteenden, språkliga uttryck och resultat av psykologiska test.
2:a kvadranten
Det finns symtom men inga biologiska tecken. Typfallen är psykiatrisk sjukdom (se ovan) där symtom och anamnes är avgörande. Till denna kategori räknas också de tillstånd som brukar betecknas som somatisering eller psykosomatiska med olika inslag av ångest. De flesta av oss har upplevt att känslor tillfälligt kan sätta sig i kroppen och utlösa symtom därifrån. Mer långdragna eller ofta återkommande besvär av det slaget kan ibland betecknas som sjukdom. I vissa situationer misstänker dessa patienter att en viss typ av exponering utlöst besvären. Medicinhistorien är full av skiftande exempel från olika länder. I flera fall har funnits misstanke mot kända potentiella gifter t ex gengas under krigsåren och arsenik i grönfärgade tapeter i vårt land. Under 1980-talet befarades också i Sverige att tandamalgam kunde orsaka sjukdom bland hundratusentals individer genom minimalt läckage av metalliskt kvicksilver, som vid yrkesmässig exponering genom inandning i höga doser definitivt var farligt. Liknande farhågor har i vårt land drivit föreställningar om medicinska risker av bl a elektriska fält, bildskärmar och mobiltelefoner. Antalet symtom vid dessa tillstånd är ofta mycket stort och snarlika oavsett vilken exponering som förmodats vara utlösande faktor. Massmedial spridning av dessa förmodade samband har varit betydelsefull och inflytelserika intresseföreningar förstärker medlemmarnas identitet. Man får emellertid inte glömma att det kan dyka upp helt nya sjukdomar med en biologisk orsak som t ex extremt tidig debut av demens bland unga homosexuella män i början av1980-talet, vilket senare kunde knytas till HIV och AIDS, som då var en okänd infektionssjukdom men visades sig skada nerv- och immunceller. För närvarande pågår intensiv forskning om kronisk sjukdom efter Covid infektion.
3:e kvadranten
Det saknas både symtom och tecken. Denne person är frisk och ska inte göras till patient genom kommersiella krafters påverkan eller otillräckligt grundade hälsokontroller inom gängse sjukvård.
4:e kvadranten
Det saknas symtom men kan finnas dolda tecken. Dessa grupper av personer kan bli föremål för omsorgsfullt utformade metoder för screening t ex omfattande blodprover bland nyfödda.
Sjukvården liksom annan offentlig service ska vara transparent och eftersom den diagnostiska metoden av sjukdom till sin natur är ”dualistisk” förefaller det nödvändigt att också ha den utgångspunkten i själva konsultationen. Koordinatsystemet ger läkaren tillfälle att beskriva diagnostikens möjligheter och begränsningar och att ”dualismen” är en tillfällig konstruktion. Det blir då också naturligt att diskutera med patienten att individens helhet består av ett samspel mellan kropp och själ med påverkan i båda riktningar, och att det hela ytterligare påverkas av den omgivning individen lever i. Det förhållningssättet är tillämpligt i många situationer inte bara inom psykosomatiken. I slutet av 1980-talet träffade jag många patienter med förmodad sjukdom orsakad av tandamalgam och tyckte mig ha stor nytta av koordinatsystemet.
Frågan är väl också i vilka sammanhang som den ”dualistiska” konstruktionen orsakar störst skada eller bekymmer; inom professionen eller i patientmötet? I det senare fallet är jag tveksam till att ett nytt begrepp i sig skulle innebära ökad förståelse. De begrepp vi redan har kan ofta göras begripliga och känslomässigt acceptabla för många patienter. Återstår så på den individuella nivån självläkning, erbjudan om behandling inom vården, intervention av annat slag eller i värsta fall kroniskt lidande.
Det är synd att det är så känsligt att diskutera dessa frågor, framför allt det här med ME och utmattningssyndrom (och liknande), hur stor inverkan vårt språk och våra förklaringsmodeller har och hur de antyder att man bör behandla problemet. Människor är väl i regel känsliga för att bli ifrågasatta kring just sitt lidande, vilket det sällan är någon som gör med flit vill jag tro. Att påpeka att ME-lidandet är riktigt men att behandlingen kanske är mestadels psykologisk kan lätt misstolkas som att man inbillar sig eller att det bara är en diffus "ångest" om man inte är insatt i just det ni nu diskuterar och kanske dessutom upplever att man tidigare blivit ifrågasatt på felaktigt eller hånfullt sätt. Dualismen är svår att helt komma runt då vi även inom vården jobbar mycket med somatik kontra psykiatri, det är i många fall en naturlig och relevant indelning. Problemet uppstår när somatiska symtom uppkommer som en följd av psykiatriska besvär eller när de båda samverkar med varandra. Har man ont i magen känns det ju väldigt starkt som att problemet sitter just där, hur skulle det kunna "sitta i huvudet"? Många patienter uttrycker sig ofta som att "jag känner min kropp", men jag upplever att många överskattar sin egen förmåga gällande detta.
Dessa teorier och principer är komplexa och svåra att fullt ut förstå även för de med medicinsk bakgrund, men det är desto svårare att förklara det för människor utan medicinsk utbildning, alltså de flesta patienter. Sen underlättar väl inte de korta besökstiderna (i primärvården) när man skall ta ställning till åtgärd; det är lättare att ta prover och skriva ut medicin än att försöka få fram en förklaringsmodell som inte trampar någon på tårna och som inger hopp om förbättring. Det är också svårt att inge hopp när behandling i så fall bygger på att patienten måste aktivera sig och att på många sätt leva som att den inte mådde dåligt. Det riskerar att upplevas som att man ifrågasätter patientens symtom i sig och att patienten skuldbeläggs för att den hamnat där den är.
Gabor Maté föreslår "mindbody" som begrepp, ungefär som "spacetime" när man insåg att de två var sammanlänkade. Det tycker jag är ett bra begrepp som bör anammas, men någon bra svensk översättning har jag tyvärr inte.
Lisbeth, Mats och Simon, tack för er givande kritik av Descartes tänkande. Men varför skriver ni så försiktigt? Alla tre?: “Trots att allt som pågår i kroppen är biologiskt uttrycker vi oss som om kroppsliga och mentala processer är väsensskilda. Sådant dualistiskt språk tycks ha konsekvenser för hur vi tänker på hälsa och den vård vi ger (min kursiv.)”.
Allmänläkare är ofta de första som patienter utan diagnos vänder sig till. Utbildad missförstod jag många patienter när jag, de första åren av drygt fyrtio, tillämpade min konventionellt inlärda kunskapsutövning. Jag läste därför filosofi på fritiden och började forska parallellt med jobbet. Åkte dessutom till Brasilien några veckor 1985 för att samtala med dialogpedagogen Paulo Freire (1). Min vetenskapligt menade studie: Patienten som person bygger på bandade, kvalitativt utformade samtal (2) med patienter som jag, utan att förstå deras mening, bland annat kallade “fibromyalgiker”. Jag lärde mig gradvis mer om konsten att öppet ta emot och tillsammans reflektera över många patienters upplevt nedsatt hälsa.
Att lyssna till sjukvårdspolitiker var jag dålig på. Blev varslad om avsked efter femton år på min vårdcentral: "Illojal mot arbetsgivarens plan”, eller nåt sånt. Rykten spreds. Jag var välkommen i en grannkommun.
De som känner sig mest hemma med vår medicinska diskurs talar gärna om annat än medicinsk filosofi. Dualistiskt troende läkare, vårdentreprenörer och medicin-industrins reklam lär också patienter att handla som Descartes sa och tänkte: All slags verkan orsakas av något. Hans fysiskt matematiska kunskapsteori är av värde också för oss allmänläkare. Den är att räkna med. Och den driver oss att förklara orsaken till människors upplevda och nedsatta kroppsfunktioner, inte att förstå dem. Många yngre läkare har nu lärt sig att både Husserl, Heidegger och en rad yngre filosofer förstår att Descartes, med sin tankemöda, uteslöt existensen av den känsla som får oss att leva i oupplöslig förbindelse med vår omvärld.
“Snart 400 år efter Descartes död behöver vi nu ta ett nytt steg i hur vi talar om människans kropp och »själ« och vara på vår vakt mot dualistiska tankesätt,” avslutar ni, kära vänner.
Bästa Christian, ST-läkare, din undran och dina konstruktiva funderingar får mig att tänka på den verkliga innebörden i våra vänners avslutande ord. Också du söker efter en icke-dualistisk syn på patienter som du troligen inte hörde så mycket av under din utbildning. Samla förslagsvis en grupp ST-kollegor. Se gärna till att er Region köper in och ger er någon av filosofen, professor Fredrik Svenaeus böcker (3). Diskutera hans tankar tillsammans med kollegor. Små barn kan i relation till sin mamma lära oss mycket av det som ligger till grund för deras kroppsliga och sällan avsiktligt uttryckta känsla av att nå doft-, blick- och hudkontakt med henne.
Referenser
- Freire P. Pedagogy of the oppressed. New York: Seabury, 1970.
- Hellström O. https://libris.kb.se/bib/16956988 Umeå universitet 1999
- Svenaeus F Världen vaknar. Känslornas plats i människans liv. Gidlunds förlag 2023
Mitt val av ”dualism” som utgångspunkt i patientmötet görs med förhoppningen att skapa begriplighet och i möjligaste mån identifiera biologiska orsaker till patientens lidande. Det förfarandet hindrar rimligen inte att patientens livsbetingelser och upplevelse av sitt tillstånd förblir centrala delar i den fortsatta dialogen mellan patient och läkare. Och särskilt inom allmänmedicinen, än bättre, att skaffa insikter i fenomenologiskt tankegods med hjälp av t ex Fredrik Svenaeus läsvärda böcker och artiklar. Allt för att styra rimligt rätt vid diagnostik och behandling av sjukdom och lika viktigt att motverka medikalisering av andra prövningar, som kan drabba oss.
Ja, vi vill göra gott, tala sant och hjälpa många med nedsatt hälsa. Men hur? Vi tänker och arbetar beroende på hur vi i relation till föräldrar, vänner, skol-, sport-, studie- och arbetskamrater med flera aktivt byggt upp vår identitet. Ingen av oss undgår efter födelsen vår välkomnande dualistiska hållning. Den är ett värdefullt komplement till samtal med andra och allt som levande rör sig. Den som söker oss och inte känner sig frisk kan dessutom besväras av kroppsskada.
Många krafter i vår kropp styr vi inte över, till exempel vårt tidiga och ständiga behov av att komma nära andra, gärna i blick-, hud-, samtals- och känslokontakt. Vi kanske inte undervisats om att kyrkans dödshot drev filosofen Descartes på 1600 talet att i sin vetenskapligt utformade kunskapsteori avlägsna den emotion som i bästa fall väcker människans förnuft. (Bornemark J. Det omätbaras renässans. 2018). Med känsla uttrycker vi oss och får ofta andra med oss, oavsett fysisk eller känslosam grund till det vi säger. Omedvetet överför tyvärr fortfarande våra lärare och mentorer sin Cartesianska tro till studenter under minst de första sex åren:
“Håll distansen kandidater, annars kan du dras med känslomässigt och missa rätt diagnos. Du får inte bli osaklig.”
Med sin idé om Corpus Pineale, tallkottkörteln, förbindelselänk mellan hjärnans emotions- och cognitionshälft, kunde Descartes återge kyrkan full kontroll över människans liv och rädda sitt eget.
Om en patient upplever smärta i bröstet och samtidigt är känslomässigt och tyst upptagen av ett familjärt dilemma, söker han vanligtvis för upplevd fysisk skada. Med sin presenterade nedsatta hälsa eller fysiska lidande, vill patienter alltid i första hand få till samtal, dialog, i hud- och ögonkontakt med en läkare. De anar att vi kan förstå bakgrund och behandla det som stör patienters exponerade kognitiva och/eller emotionella disharmoni med världen.
Exponerad fysiskt upplevd defekt tycks underlätta för patienter att komma till tals i vården. Läkares obligatoriska sökande efter orsak till uppfattad verkan kan ödelägga menad dialog. Medicinskt vetenskapliga försök att förklara det som ingen av dem förstår kan faktiskt göra patienter mer rofyllda. De kan tillsammans förstå den disharmoni med världen som båda upplever finns och som ändå ingen av dem kommit att förstå. Än en gång kommer patienten lättad ur sitt emotionella, jobbigt upplevda tal rörande sitt dilemma. I värsta fall kan han gå hem med ett recept och känna av att bara vara fysiskt drabbad. Exempel av annat slag:
Evert, 60, sökte för magsmärta på 90-talet. När vi hade hälsat sa han rent ut:
“Olle, jag vill ha Losec.”
Jag kände honom väl, undersökte rutinmässigt och fick under tiden veta lite mer om honom som person. Bra jobb, inga konflikter. Hans fina barn hade jag träffat som skolläkare. Jag frågade lite om dem och om vad hans hustru nu gjorde. Efter en längre paus sa jag:
“Evert, är det nåt mer än Losec jag kan stå till tjänst med idag?”
Han tittade på klockan:
“Jag är lite stressad. För mer än ett år sedan hade jag samma känsla i magen som nu. Fick Losec och blev bra. Samma sak fyra månader senare. Ringde och fick nytt recept. Behöver nu samma bot.”
“Jag tror Evert, att du bör låta dig undersökas gastroskopiskt", sa jag.
“Skitsnack”, sa han. “Får jag bara recept så slipper du mig, bums.”
“Okej. Här har du. Men, jag skriver en remiss till Falun. Sen får du göra det du känner för”, sa jag, lite mer bestämt efter att ha tänkt en stund.”
Jag fick svar på remissen. Evert genomgick strax bland annat gastroskopi. Två månader senare opererades han. Vad säger du Per? Just inledande icke-dualistiska samtal fick mig kanske att se att hans magonda inte var existentiellt betingad. Han levde gott.
Bästa hälsningar i all hast efter lång arbetsdag på den halländska landsbygden.
Tack så mycket för att ni återaktualiserar en av naturvetenskapens största frågor. Förhållandet mellan kropp och själ är centralt för förståelsen för vilka vi är (2) När jag läste titeln hoppades jag att ni skulle börja med att reda ut begreppen och säga någonting mer grundläggande om vad människans natur är, och förklara hur ni ser på sambandet mellan det mentala och det materiella.
Människosyn är för mig det som avgör sjukdomssynen. Det är mina två käpphästar i den kliniska vardagen. För mig är själen inte synonym för hjärnan. Som Spinoza-anhängare ser jag kropp och själ som två sidor av samma mynt. Spinozas bidrag i ämnet är värt stor uppmärksamhet. Han är mer tydlig än någon annan i fråga om förhållandet mellan kropp och själ och känslornas och emotionernas natur.
Själen är inte så abstrakt som vi tror. Själens rörelse är känslornas rörelse i organismen. Vi är ju känslovarelser. En händelse ger upphov till känslor och emotioner, det är uppenbart för oss alla.
Svårare blir det när primära känslor blir sekundära och ackumuleras som affekter och emotioner, och vi misstolkar dem långt senare som ”verkliga biologiska fenomen i strikt medicinsk mening”.
Vi saknar mod att testa hypotesen att det är känslor och affekter som påverkar biologin. Biologin är i själens tjänst, inte tvärtom. De mentala aktiviteterna sätter hela kroppskemin i rörelse, inte bara hjärnan. ”Vi har hittat en deprimerad lymfocyt hos en deprimerad patient”, sade professor Rolf Ekman under en föreläsning i Göteborg, på 90-talet. De äldre psykiatrerna tittade förbryllat på varandra. Allt nytt tänkande skapar förvirring om man är för ”hjärn-fixerad.”
Ett annat viktigt begrepp i sammanhanget är ”sjukdomsprocesser”, något som förutsätter kunskap kring verkliga orsaker och uppkomstmekanismer bakom diverse psykofysiologiska fenomen. Att tala om att själslig smärta skulle kunna sätta sig i kroppen kan för många rationella människor låta ovetenskapligt, men så enkelt är det inte (3) Vi kan inte möta en människa där hon är, utan medvetenhet om händelsernas och känslornas betydelse för utvecklingen av symtom och sjukdomar. En adekvat förståelse ”på själens nivå” (4) är något annat än den biomedicinska modellen av människan. Jag hoppas att ni som behandlar dessa frågor på akademisk nivå ska se till att själen får sin rätta plats i den kliniska verkligheten. Det skulle vara både hälsofrämjande och hälsoekonomiskt gynnsamt för oss alla.
1. Spinoza, B. (2001). Etiken. Inledning XI. (D. Lagerberg, Trans.) Thales.
2. Damasio, A. (2003). På spaning efter Spinoza: Glädje, sorg och den kännande hjärnan.
(B. Nilssson, Trans.) Natur & Kultur.
3. Strang, P. (2013). Så länge vi lever. Örebro: Libri.
4. Demisai, I.(2024). Antidepressiv kognitiv stil. Actavitamodellen.
En ny strategi för psykisk hälsa. Actavita RehabDialog. Just nu, Göteborg.
Du har rätt. Känslor kan bara uttryckas med kroppen. Utan ögonkontakt kan vi med stöd av en allegori eller metafor kanske förstå varandra.
En dag sa jag till en ST-läkare att min dotter Moa just ringde och berättade om vad Elis, mitt barnbarn, sagt:
“Vet du, pappa? Jag sitter hemma och jobbar idag. Elis låg länge tyst med sitt stora gosedjur, det han fick igår på treårsdagen. Lugnt och högt, sa han: Jag älskar morfar! Jag rusade till honom. Vi kramades, pussades och skojade.”
Elin, min adept, har själv barn. Hon svarade mig:
“Morfar blev glad och rörd, ser jag”.
“Jo verkligen. Men Elis menade nåt mer med sina ord”, sa jag.
“Skitsnack. Han älskar dig! Bara njut! Det är väl inget som du ska tänka mer på? ”
“Jo,” sa jag. “Det vi människor uttrycker är kanske inte alltid så väl genomtänkt.”
“Så du menar att Elis känslosamma uttryck bara kom, som en rapning?”
“Ja, nästan så”, sa jag. Tänker du själv alltid först på hur, när och om du till exempel ska skratta? Är vi läkare så benhårt fast i vår inlärt tudelade syn på människan att vi alltid tar för givet att det som sägs och görs bottnar i en genomtänkt, förklarbar plan?”
“Och din dotter då? Vad vad var det som gjorde henne så glad?” sa Elin
“Elis tre enkla ord räckte för Moa att kunna visa mig hur stolt hon var över sin son. Men Elin, jag undrar, vad mer menade Han med sina tre ord?
“Jag börjar i alla fall ana din tanke. Elis ville få svar på om han betydde något för henne. För honom var hon just då inte som hon brukade vara”, sa Elin. “Och när han sa: Jag älskar morfar, svarade Moa honom, med sin kropps alla känslouttryck.
“Ja precis. Med sina ord om mig”, sa jag, “lockade han oavsiktligt fram sin “verkliga”mamma. Han slog med sitt uttryck vakt om sin skapade identitet utan att själv förstå det.”
“Lägger du nu inte lite väl mycket i ditt barnbarns tre ord?”
“Nja, hans mamma jobbade hemma en lång stund utan att se honom. Många gånger tidigare hade han fått och införlivat mycket med henne, blick- och hudkontakt, torra blöjor och varma kramar med mera. Med tiden hade han lärt sig använda väl fungerande “lockrop” och byggt upp sin identitet.
“Och då menar du Olle att också fysiskt friska patienter oavsiktligt kan visa tecken på kroppslig sjukdom för att bli sedda, av dig, du som “vet” vilken fysisk åkomma de drabbats av. Menar du att risk finns för att patienter kan vara nöjda också med fel diagnos? De känner sig “förstådda”: Det är ju i alla fall inte psykiskt”, sa Elin.
Hon visade på kroppsspråk att hon kände att vi pratade om praktiskt kunnande, inte om artificiellt uttryckt vetande.
“Härligt”, sa jag. ”Du ser att Elis lockrop fick Moa att svara så att hans olustiga känsla av utanförskap försvann. Vad hade han känt om mamman hade suttit kvar vid datorn, hört honom men inte lyssnat, tittat på klockan, jobbat vidare och sagt:
“Jaha du Elis, det du sa om morfar var duktigt. Men, var tyst är du snäll. Jag jobbar.”
Jag har läst ganska många artiklar som du har skrivit med denna reflektion är toppen. Det säger så mycket om livet som bara ett barns själ kan fånga och uttrycka. Budskapet kom fram från hjärta till hjärta. Tack så mycket för detta!
Jag tycker om dialogen mellan dig och Elin, och hypoteserna som dök upp. Systemiskt sett kallas det ”omtolkningens konst” för att se fenomen från olika perspektiv. Om man ser det mer konkret så kan man säga att Elis reaktion var ett uttryck för tacksamhet, t ex för gosedjuret han fick i födelsedagspresent, men på själens nivå kan det också betyda att han vill ”buffra” mammas dåliga samvete för att vara för upptagen i sonens närvaro. Att älska morfar är att älska mamma, att visa djup lojalitet, det är en självklarhet. Kärleken är mycket större än ett beteende, sägs det.
Denna modell använder jag i behandlingsarbetet med patienter som mår dåligt pga ”dålig uppväxt”. När man är barn, mår man inte dåligt för att familjen flyttar tre gånger på ett år, säger jag. Barn mår dåligt för att föräldrarna mår dåligt. Det är kärleken som är vägledande när man ska hjälpa patienter att läka sig själva från ångest och andra ackumulerade affekter …
En poet från mina hemtrakter uttrycker detta ungefär så här i en av sina dikter:
”Kära barn, ta oss i handen och hjälp oss tillbaka till källan! Vi har gått vilse!”
Tack än en gång, och allt gott!
Varm tack för dina värdefulla tankar. Jag tillstår att också jag (likt ett barn) gläds över att bli sedd av och tillsammans med andra förundras över det som rör vårt icke-vetande (Bornemark, Svenaeus). Under 84 år har jag då och då, först via kroppskontakt, senare i blickkontakt med mera, och nu, själsligt värmande meningsfulla samtal i LT. Också kroppsorienterade läkare, med erfarenheter av möten med patienter med svårbegripliga sjukdomstecken, kan offentliggöra sin förundran över det svårförståeliga. För att vara med måste vi ofta gå lite vid sidan av vår medicinska diskurs. Sådan uppoffring kan vi alla lära oss, känna oss hotade av – eller se värdefullt på.
När vuxna människor, likt barn, är i obalans med sin värld kan läkares helt kognitivt orienterade bemötanden leda till ökad existentiellt förvirring och illness.
Förhållandet mellan kropp och själ kan ses som två sidor av samma mynt, säger vi ibland stolt men farligt för patienter. I samförstånd kan sådana ord få dem att ta för givet att dualistisk och maskinmässig människosyn alltid är det rätta.
Ett mynt kan också ses som legering av, låt oss tänka, två sammanflätade “ämnen”. De kan inte ens teoretiskt särskiljas och ställas mot varandra utan att både idé och mynt går under. Samma gäller illness, en legering av kognition och emotion, tror jag.
En person formar sin unika identitet som hen mest försvarar när den känns hotad av ny förnimmelse. Vi får inte upprätthålla tron på matematikern och filosofen Descartes som länge, med upplevd framgång, försökte göra kropp också av det hos människan som vi kallar själ. Alternativ tro finns (Husserl, Heidegger t ex)).
Imri, du väcker känslor också med en träffsäker dikt. Den säger att vi, som min dotterson, inte använder mer än en stänk kognition när vi med känsla undrande signalerar till någon att vi ändå är den vi känner och att den som svarar med eller utan ord visar att hen ser oss. Tigandets konst kan vi göra mycket av också när den andre emotionellt talar om en personlig oförrätt. Talet kan sedan visa sig härröra från en fysiskt betingad illness, allt från nageltrång till tumör i Corpus pineale.
Tack så mycket att du vill dela dina erfarenheter med oss. Jag tar med mig allt, inklusive "legering" som ett nytt begrepp i vår strävan att uppfatta "kropp och själ" som en odelbar helhet, genom att vidga vår själ ända därhen att den åter förmår att omfatta alltet, som Herman Hesse uttrycker det i Stäppvargen. Människans sätt att se på livet och förhålla sig till det har stor betydelse för hälsan. Att erkänna att man har en själ är avgörande för hur vi mår och hur vi läker vår personlighet från starka, sjuksdomsframkallande affekter. Känslorna är själens facklor som vägleder oss och möjliggör transformationen (1) De är inkörsporten in i själen och samtidigt potentiellt vilseledande. Man kan inte skapa harmoni mellan personligheten och själen utan att bli medveten om sina känslor (2) Det är lättare att lyckas med behandlingen om man hjälper patienten att förstå den innersta essensen av sig själv. Nyckelordet är ökad känslomedvetenhet, dvs. kontakten med själen. En splittrad personlighet skapar förvirring, ångest och kämpar med sig själv. En personlighet som ser allt från "själens perspektiv" är i harmoni med det som är, dvs. är enig med sig själv. Kroppen är själens teater, det är platsen där allting utspelar sig: inga känslor utan händelser. Händelser väcker känslor och känslorna, dvs. själens rörelse påverkar kroppens biokemi. Denna syn skiljer sig betydligt från den medicinska modellen, och det har konsekvenser i den kliniska verkligheten.
1. Wilks, F. Intelligenta känslor. Hur du lyckas genom att omvandla dina känslor. Richters 1999
2. Zukav, G. Frances, L. Själens hjärta. Natur och Kultur 2003
Svenskan har en motsvarighet, som har fallit ur bruk i väntan på en renässans: "håg".
(http://www.saob.se/artikel/?unik=H_1601-0222.5P1I)
Mjukvaran lagras typiskt som ett program på en hårddisk, bestående av mikroskopiska magnetiska partiklar som symboliserar ettor och nollor. Det är helt och hållet en materiell konstruktion, precis som resten av datorn. Trots det - om en dator fungerar dåligt på sätt så att man misstänker mjukvarufel, försöker man förändra programkoden - byta ut vissa av instruktionerna- oftast genom att använda datorns vanliga gränssnitt, dvs tangentbord och mus. Ibland får man ta en annan dator till hjälp, men man jobbar i princip alltid på programkodens abstraktionsnivå - endast under extrema omständigheter (egentligen aldrig) öppnar man fysiskt hårddisken och manipulerar de magnetiska partiklarna direkt eller indirekt.
