Björn Axel Johanssons krönika »Hon ska inte ha något jävla psyktjack! Hon ska ha IVIg – nu!« i Läkartidningen illustrerar det bottenlösa förtroendegap som finns mellan många föräldrar till svårt psykiskt sjuka barn och oss som företräder professionen [1]. Inlevelse, nyfikenhet och öppenhet inför ny kunskap, i detta fall gällande PANS (pediatriskt akut neuropsykiatriskt syndrom), är centrala egenskaper för att minska gapet och förbättra patientrelationen.
Gapet är inte nytt.
På 1980-talet ansågs fortfarande autism vara utlöst av kylskåpskalla mödrar, och panikångest »fanns inte« enligt psykiatrisk expertis. Ångestneuros behandlades med psykodynamisk terapi, punkt slut. Sedan visade det sig att SSRI och KBT fungerade bättre än samtal om barndomstrauman. Sedan kom alla barn med ADHD som inte fick pröva centralstimulantia. Många av dessa barns skolgång spolierades av denna enögdhet. Efter det kom 90-talet när inga vuxna med ADHD fick behandling, eftersom ADHD ansågs vara en barnsjukdom. Nu gödslas det i stället med centralstimulantia i alla åldrar, på gott och ont.
OCD (tvångssyndrom) är en heterogen sjukdom, och ungefär hälften av patienterna svarar på SSRI och KBT. Den är överrepresenterad bland barn med 22q11-deletionssyndrom, Prader–Willis syndrom och autism, men också vid terapiresistent schizofreni och den autoimmuna streptokockutlösta sjukdomen Sydenhams korea.
På 90-talet beskrevs sjukdomsbilden PANDAS (streptokockassocierade pediatriska autoimmuna neuropsykiatriska störningar), kännetecknad av akut OCD, tics, regression och streptokockinfektion hos barn [2]. Senare framkom att streptokockinfektion inte alltid kunde verifieras, att vissa insjuknade senare och att anorexi kunde ingå i sjukdomsbilden, och det bredare konceptet PANS introducerades. Men denna nya sjukdomsentitet förnekas på sina håll, och återigen klandras föräldrarna för att bidra till svåra sjukdomsförlopp.
Efter att vi träffat och beforskat ett stort antal patienter med PANS [3] är det uppenbart att många har svarat dramatiskt på antibiotika och immunmodulerande behandlingar såsom intravenöst immunglobulin (IVIg) [4, 5].
Vi har också följt en patient, som rubricerades som palliativ från psykiatrins sida på grund av ett långvarigt och extremt självskadebeteende. Hon råkade vara kontrollpatient i en studie som undersökte ett laboratorietest för PANS-diagnostik. Patienten i fråga uppvisade avvikelser i testet utan att ha PANS-anamnes och fick på den vägen pröva IVIg via en neurolog. Med fortsatt behandling har patienten nu varit symtomfri i 6 år.
OCD är en biologisk sjukdom med kända neurologiska avvikelser. Gränsen till somatisk sjukdom är diffus, förloppet ofta kroniskt och livskvaliteten mycket låg för de svårast sjuka och terapiresistenta fallen. Det hävdas att randomiserade, blindade studier måste föregå behandlingar på nya indikationer, men byråkratin, finansieringen och regelverket i kombination med att det rör sig om relativt sällsynta diagnoser gör att sådana studier snarast kan betraktas som illusioner utan verklighetsförankring.
Vi som läkarkollektiv kan provoceras av patienter och anhöriga som vill och kan mer än vi. Genom att avskriva desperata anhöriga som aggressiva och sjukdomsgenererande kan vi lugnt luta oss tillbaka i vår vetenskapliga förträfflighet.
Det är svårbegripligt varför man inte kan pröva IVIg-behandling på en svårt sjuk flicka med OCD och en viktnedgång på 12 kg – exemplet som Johansson framför i sin krönika – när en fungerande behandling kan förändra hela livet för familjen. Risken för placeborespons hos denna typ av patient är negligerbar. Behandlingen är dyr, visst, men kan orsaken bakom att inte pröva den snarare vara att ett positivt behandlingsutfall skulle bevisa att OCD visst kan vara en immunologisk sjukdom?
Jag anser att vi behöver en databank för behandlingar givna utanför godkänd indikation vid oklara symtombilder, såsom PANS, både för patienternas och vår egen trovärdighets skull.
Referenser
- Johansson BA. »Hon ska inte ha något jävla psyktjack! Hon ska ha IVIg – nu!«. Läkartidningen. 29 dec 2023.
- Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry. 1998;155(2):264-71.
- Hesselmark E, Bejerot S. Clinical features of paediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome: findings from a case-control study. BJPsych Open. 2019;5(2):e25.
- Sigra S, Hesselmark E, Bejerot S. Treatment of PANDAS and PANS: a systematic review. Neurosci Biobehav Rev. Mar 2018;86:51-65.
- Hajjari P, Oldmark MH, Fernell E, et al. Paediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS) and intravenous immunoglobulin (IVIG): comprehensive open-label trial in ten children. BMC Psychiatry. 2022;22(1):535.
En "databank" blir lätt ett nytt register som i regel undviker att registrera specika mediciner, doser, behandlingstider, komplikationer, sjukdomsgrad, överlevnad vid varje diagnos, liksom möjlighet att identifiera läkare, mottagningar, kliniker, regioner eller ens resultat för hela riket. Alla tar för givet att alla diagnoser är bra, även om de som i fallet med diabetes döljer, höjer för höga & sänker för låga insulinnivåer både via sina diagnoskriterier & strategier (för att sponsorerna av auktoriteter som skriver riktlinjer tjänar grova pengar på det). Istället döljer vi aktivt även hur företag som tex Danska NovoNordisk som nu är större än hela Danmarks ekonomi & snart är större än hela Sveriges ekonomi profiterar på medikalisering & mörkläggning av basal endokrinolgi, livsstil, effekter av äldre mycket billigare mediciner.
Williams et al screenade 1183 patienter och inkluderade i slutändan 35 som randomiserades till IVIg eller placebo, dvs en påtagligt decimerad grupp. I båda grupperna såg man en liten förbättring där IVIg-gruppen inte var signifikant skild från placebo. Om krönikören hade gett sin patient IVIg så hade det kanske lett till symtomlindring men det hade inte "bevisat" att symtomen berodde på inflammation, utan kan lika gärna bero på placebo. I Johanssons krönika verkar de av vården föreslagna behandlingarna ej accepterats av föräldrarna, och patientens tillstånd har successivt försämrats. Självklart bör man så långt det är relevant för patientens väl lyssna på och respektera anhörigas föreställningar, det är information som ska vägas in i den professionella kliniska bedömningen. Om man istället överlåter det kliniska beslutsfattandet till anhöriga finns det risk för fördröjning av adekvat vård och att patienten istället erhåller potentiellt overksam eller skadlig behandling.
1) Williams et al., 2016, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry
Volume 55, Issue 10, October 2016, Pages 860-867.e2
Vad gäller den specifika frågeställningen är de fynd som refereras, med partiella och kompletta tillfrisknanden efter IVIg-behandling, otroligt spännande. En sund skeptiker har naturligtvis ändå i bakhuvudet att det funnits en uppsjö kontroversiella tillstånd där man i öppna behandlingsstudier fått fantastiska resultat som sedan aldrig kunnat reproduceras i RCT:er. Att "risken för placeborespons hos denna typ av patient är negligerbar" låter i mina öron otroligt - tvärtom är experimentella och invasiva behandlingar associerade med en större placeboeffekt.
Perlmutters också dubbelblindade IVIG studie på PANDAS, publicerad i Lancet utföll dock positivt för IVIG behandlade i jämföresle med placebo, se Perlmutter et. al.: Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet 1999; 354: pp. 1153-1158.
även Perlmutters studie på fåtal barn innefattar tillkortakommanden vilket gör att den observerade effekten vs placebo är osäker- vilket ni påpekar i er utmärkta översiktsartikel rörande behandling av PANS/ PANDAS (Sigra, Hesselmark & Bejerot; Treatment of PANDAS and PANS: a systematic overcome, Neurosci Biobeh Rev 2018).
Det pågår en multisite dubbelblindad RCT av ivig vid PANS - dock med mkt snäva inklusionskriterier och omfattande exklusionskriterier -så man kommer inte kunna generalisera resultaten på PANS/ PANDAS såsom dessa tillstånd definieras idag.
Vi behandlade nyligen 10 terapiresistenta patienter med OCD med en infusion rituximab (som nog kan ses som invasivt) och i denna grupp var det bara två som förbättrades mycket. Utfall i schizofrenistudier tyder också på att det inte är någon påtaglig placeboeffekt, eftersom man inte ser någon tydlig skillnad i behandlingseffekt av antipsykotiska läkemedel i öppna och blindade studier.
