En kvinna i 50-årsåldern fick livmodern bortopererad på grund av kraftiga blödningar. Operationen genomfördes utan komplikationer, men efteråt upplevde kvinnan smärta och tryck över bröstet. Blodproverna som togs visade förhöjda infektionsvärden. På tredje dagen efter operationen försämrades kvinnan avsevärt och beslut om ny operation togs. Samtidigt visade prover nu kraftigt förhöjda infektionsvärden och behandling med antibiotika påbörjades därför. Patienten försämrades ytterligare efter den nya operationen och fick flyttas till intensivvårdsavdelning. Blod- och urinodling visade att kvinnan bar på resistenta E-colibakterier, varpå antibiotikabehandlingen justerades. Efter ytterligare några dagar drabbades kvinnan av hjärtstopp, och då irreversibla skador på hjärnan konstaterats avslutades vården efter en tid.
Analysteamet bedömer att infektionsdiagnosen blev fördröjd eftersom man till en början trodde att problem med hjärta eller lungor låg bakom kvinnans besvär, skriver sjukhuset i sin lex Maria-anmälan. Förloppet komplicerades dessutom av att kvinnan bar på bakterier som var resistenta mot den första typen av antibiotika som gavs.
En tidigare identifiering och behandling av infektionen skulle ha kunnat påverka förloppet, enligt sjukhuset.