Cystektomi för blåscancer – har utfallet förbättrats?

Radikal cystektomi (RC) med neoadjuvant kemoterapi är standardbehandlingen för muskelinvasiv blåscancer. Likaså rekommenderas radikal cystektomi vid icke muskelinvasiv blåscancer med mycket hög risk för progression till invasiv sjukdom. Ingreppet innefat­tar exstirpation av urinblåsa och prostata hos män, och hos kvinnor excideras främre vaginalväggen och inre genitalia »en bloc« med urinblåsan. Samtidigt görs bilateral lymfkörtelutrymning längs bäckenkärlen, varefter urinvägsrekonstruktion med tarm utförs, vanligen i form av kutan uretero-enterostomi (Brickerkonduktor). I Sverige genomfördes även kontinent urin­avledning med antingen ortotopt blås­substitut eller kontinent kutan urinavledning på 13 patienter under 2022 i samband med radikal cystektomi för blåscancer [1].

En vetenskaplig diskussion om regionalisering av kirurgi för optimerat utfall initierades redan för fyra decennier sedan [2]. Radikal cystektomi är ett komplext ingrepp associerat med stor risk för postoperativa komplikationer och till och med postoperativ mortalitet. Mellan 1997 och 2014 utfördes det vid 44 olika sjukhus i Sverige |3]. Internationella och svenska data visar på att högre volymer av ingreppet associerats med förbättrad överlevnad [3]. Detta ledde till att Regionala cancercentrum i samverkan rekommenderade en regional nivåstrukturering från och med 1 januari 2017 [4]. För närvarande utförs radikal cystektomi i Sverige vid sjukhusen i Umeå, Sund­svall, Uppsala, Örebro, Stockholm, Göteborg, Linköping, Helsingborg och Malmö. Vi har undersökt indikationer, ledtider och utfall efter RC i Sverige 5 år innan jämfört med 6 år efter att denna nivåstrukturering genomfördes.

Material och metod

Baserat på prospektiv registrering av ledtider, utfall och komplikationer 90 dagar postoperativt efter radikal cystektomi, vilket tillsammans med övriga data från Nationella blåscancerregistret presenteras i rapporten RODRET [1], har vi undersökt indikationer och resultat 2012–2022 stratifierat för tidpunkten för införandet av den regionala nivåstruktureringen 1 januari 2017. Online­-data hämtades ut från den interaktiva utdatamodellen RODRET, som uppdaterades 18 april 2023. Då studien baserar sig på aggregerade data från RODRET, har den huvudsakligen varit deskriptiv med tillägg av standardmetoder för att beräkna P-värden, konfidensintervall och logistisk regression för kurvan­passning. Etikprövningstillstånd för studien föreligger (EPM 2020–02397).

Resultat

Av de 4 309 cystektomierna som registrerades 2012–2022 genomfördes 2 411 (56 procent) efter nivåstruktureringen. Medianåldern vid cystektomi ökade från 69 (Kvartilavstånd 64–75) år 2012 till 73 (kvartilavstånd ­67–78) år 2022 (P < 0,001), och andelen patienter som opererades med samsjuklighet motsvarande ASA-klass 3 eller 4 ökade från 32 procent till 37 procent (P < 0,001). Användningen av robotassisterad cystektomi ökade under hela perioden från 42/272 (15 procent) år 2012, och det är sedan 2021 den vanligaste operationstypen i Sverige: där 215/395 (54 procent) av alla patienter som opererades 2022 blev före­mål för sådan minimalinvasiv kirurgi. Andelen patienter med muskel­invasiv blåscancer yngre än 76 år som erhöll neoadjuvant kemoterapi ökade från 515/1 404 (37 procent) till 652/1 624 (40 procent) efter nivåstruktureringen (P < 0,001). Omvänt minskade andelen som erhöll kontinent urinvägsrekonstruktion med antingen ortotopt blåssubstitut eller kontinent kutan reservoar från 15 procent 2012 till 3 procent 2022.

Mediantiden från urologremiss till radikal cystektomi minskade från 110 till 98 dagar efter nivåstruktureringen. Samtidigt minskade också mediantiden från remiss till urolog­besök från 14 till 9 dagar och från remiss till transuretral blåstumörresektion från 34 till 26 dagar, varför det är svårt att avgöra om nivåstruktureringen i sig har påverkat tiden till operation.

Andelen patienter som oplanerat lades in på sjukhus igen inom 90 dagar efter radikal cystektomi var 527/1 898 (28 procent) och 703/2 411 (29 procent) före respektive efter nivåstruktureringen. Antalet allvarliga komplikationer, definierade som grad 3, 4 eller 5 enligt Clavien–Dindo-klassifikationen, var 344 (18 pro­cent), 61 (3 procent) respektive 33 (2 procent) före nivåstruktureringen och 369 (15 procent), 59 (2 pro­­cent) och 22 (1 procent) efter. Total 90-dagars­morta­litet minskade från 19/273 (7 procent) år 2012 till 8/395 (2 procent) år 2022 (95 procents konfidens­intervall [95KI] för minskningen 1,6–8,3 procentenheter) och över tid (P = 0,002) (Figur 1). Som ett annat utfallsmått på postoperativa komplikationer registreras också reoperationer inom 90 dagar efter cystektomi i Nationella blåscancerregistret; andelen före nivåstruktureringen var 234/2 132 (11 procent), jämfört med 187/2 598 (7 procent) efter (P < 0,001) (Figur 2). Samtidigt föreligger skillnader mellan opererande sjukhus både före och efter nivåstruktureringen (Figur 3a och 3b).

Diskussion

Sedan regional nivåstrukturering av radikal cystektomi för blåscancer infördes i Sverige opereras äldre och allt sjukare individer med mer omfattande samsjuklighet jämfört med före sjukvårdsreformen. Samtidigt har andelen patienter som avlider och omopereras inom 90 dagar postoperativt efter radikal cystektomi minskat.

Den aktuella studien innefattar, tack vare den höga täck­ningsgraden i Nationella blåscancerregistret, ­sa­m­t­­liga registrerade radikala cystektomier i Sverige för de aktuella åren [5], även om en viss underrapportering av allvarliga komplikationer med Clavien–Dindo grad 3–5 har identifierats vid tredjepartsvalidering av primärregistreringen [6]. För 90-dagarsmortalitet före­kommer både underrapportering och överrapportering, framför allt relaterat till felrapporterade datum för ingreppet [5].

Reduktionen av 90-dagarsmortaliteten från 7 procent till 2 procent mellan 2012 och 2022 är större än motsvarande mortalitetsminskning före och efter centralisering av cystektomi­verksamheten i England, där en minskning från 10 procent 1998 till 5 procent 2010 rapporterats [7]. Den lägsta nationella 90-dagarsmortaliteten har setts på Island (1/108; 1 procent), där en operatör opererade merparten av alla patienter [8]. Dock är kirurgvolym sannolikt underordnad sjukhusvolym vid radikal cystektomi, avseende både postoperativ morbiditet och mortalitet [9]. Den successivt minskande andelen patienter som blivit föremål för en omoperation inom 90 dagar, ned till 7 procent under 2022, är lägre än det genomsnitt på 12  procent som rapporterats i en nyligen genomförd systematisk översikt [10].

Det är inte möjligt att hävda absolut kausalitet mellan införandet av den regionala nivåstruktureringen och det förbättrade utfall som beskrivs i denna studie, även om högre sjukhusvolym av cystektomi i flera studier associerats med lägre 90-dagarsmortalitet [3, 11, 12]. Utvecklingen över tid av perioperativt omhändertagande med införande av restriktiv perioperativ vätskebehandling [13], implementering av ERAS-konceptet (enhanced recovery after surgery) [14] och mindre användning av kontinent urinvägsrekonstruktion [15] kan också ha bidragit till den gynnsamma utvecklingen av utfallet under de undersökta åren. Likaså är risken för komplikationer i randomiserade studier större när cystektomi utförs på äldre individer med samsjuklighet, framför allt hypertoni, diabetes mellitus, kardiovaskulär sjukdom och lungsjukdom [16]. Inte desto mindre är det, mot bakgrund av den samtidigt ökande medianåldern vid radikal cystektomi (från 69 till 73 år) och den ökande andelen som opereras med ASA-klass 3 och 4 (32 procent till 37 procent) från 2012 till 2022, osannolikt att den regionala nivåstruktureringen resulterat i att patient­er mer selektivt erbjuds radikal cystektomi.

Det är inte möjligt att urskilja vilka effekter den regionala nivåstruktureringen haft på ledtider, då standardiserade vårdförlopp för blåscancer infördes redan under 2015. Baserat på tillgänglig evidens definierades nationella målvärden för ledtider för de ingående utredningsåtgärderna vid makroskopisk hemat­uri, diagnostiska åtgärder för blåscancer inklusive tid till radikal cystektomi för första gången. Tid från remiss till urolog och cystektomi minskade från 110 till 98 dagar under 2022, vilket dock fortfarande är en lång fördröjning mot bakgrund av den association mellan behandlingsfördröjning och överlevnad som beskrivits vid cystektomi [17]. Däremot har inte tidigare samband mellan semesterperioder och försämrad överlevnad vid blåscancerkirurgi kunnat bekräftas för radikal cystektomi i Sverige fram till och med 2014, då både sjukdomsfri och total överlevnad var konstanta under hela året [18].

Parallellt med den regionala nivåstruktureringen har robotassisterad cystektomi införts i Sverige och är sedan 2021 vanligare än konventionell öppen cystektomi. I det svenska materialet 2011–2019 blev patienter som opererades med robotassisterad cystektomi oftare oplanerat återinlagda inom 90 dagar efter operationen (29 procent jämfört med 25 procent efter öppen cystektomi), medan risken för allvarliga komplikationer (Clavien–Dindo grad 3–5) och omoperation inom 90 dagar var lägre (oddskvot [OR] 0,58; 95KI 0,47–0,72 respektive OR 0,53; 95KI 0,39–0,71) [19]. En nypublice­rad kostnadseffektivitetsanalys utförd i en randomiserad studie jämförande de två operationsmetoderna visar att robotassisterad cystektomi är dyrare än öppen cystektomi [20]. Å andra sidan ger amerikanska data stöd för att förekomsten av postoperativa komplikationer snarare än den kirurgiska tekniken är det som har störst betydelse för kostnadsvariationen efter radikal cystektomi [21].

Med nivåstruktureringen följer både möjligheter och behov att bedriva utbildning, klinisk utveckling och forskning. I Sverige pågår flera prospektiva studier där patienter rekryteras från regionerna i det regionalt nivåstrukturerade nätverk som nu behandlar dessa patienter (ISRCTN1817210; ISRCTN99427820; ISRCTN64538003). Det förbättrade postoperativa utfallet efter radikal cystektomi talar för en fortsatt regional nivåstrukturering av ingreppet, vilket också stöds av Socialstyrelsens förslag våren 2023 att den nationellt högspecialiserade vården för avancerad bäckencancer centraliseras till tre sjukhus i landet.

Sammanfattning

Efter att regional nivåstrukturering av radikal cyst­ektomi infördes 2017 i Sverige opereras äldre och sjukare patienter, medan samtidigt 90-dagarsmortaliteten och andelen som omopereras inom 90 dagar har minskat. Detta talar för fortsatt nivåstrukturering av ingreppet.