En allmänt vedertagen »sanning« inom handkirurgi och ortopedi är den om adrenalinets farliga verkan vid injektion i fingrar och tår. Det är nu hög tid att för alltid begrava denna »sanning« som varande en myt, eftersom vi i dag vet att den fruktade ischemin inte inträder. Bruket av lidokain–adrenalin är globalt erkänt och tillämpas dagligen. 

Fördelar med bedövning med lidokain–adrenalin 

Användning av lidokain–adrenalin ger en effektiv vasokonstriktion, som eliminerar behovet av att anlägga blodtomt fält med manschett på överarmen. Blodtomt fält används som regel inom handkirurgi och ortopedi för att minimera blödning och därmed synliggöra anatomiska strukturer under kirurgi. Nackdelen med blodtomt fält är att den hårda manschetten medför obehag för patienten, ibland uttalad smärta. Vidare innebär blodtomt fält en begränsning i tid, eftersom en vaken, lokalbedövad patient står ut med manschettrycket i endast ca 30 minuter, och ischemitid på 2 timmar utgör maxgräns för sövd/regionalbedövad patient. 

Fördelen med bruk av lidokain–adrenalin är att manschett inte behöver användas, och patienten därmed inte känner någon smärta vid operation, och att den tidsbegränsning som finns vid användning av blodtomhet med manschett uteblir. Användning av lidokain–adrenalin benämns »WALANT« (wide awake, lidocaine-epinephrine anesthesia, no tourniquet) eller (inom handkirurgin) »wide awake hand surgery«. 

Syftet med denna artikel är dels att beskriva adrenalinmyten, dels att ge några exempel på lämpliga användningsområden för bedövning med lidokain–adrenalin.

Så skapades adrenalinmyten

Mellan 1903 och 1948 var prokain (novokain) det enda lokalbedövningsmedlet i bruk utöver kokain [1]. Prokain har ett pH-värde mellan 3,3 och 5,5, men när det åldras gulnar det och surnar. Trots detta injicerades gulnat prokain i patienter [2], eftersom frågan om utgångsdatum generellt sett inte reglerades förrän 1978 [1]. Läkare var omedvetna om prokainets pH-värde fram till 1948, då den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA (Food and Drug Administration) i JAMA publicerade den första rapporten om att prokain med pH 1,0 hade injicerats i patienter [3].

Före FDA:s rapport kom dock publikationer som beskrev fingernekros efter injektion av prokain–adrenalin [4]. Nekrosen ansågs härröra från den vasokonstriktiva effekten av adrenalinet. Som ett resultat av detta publicerades redan 1944 i den första upplagan av den klassiska läroboken i handkirurgi, »Surgery of the hand« en kraftfull rekommendation att aldrig använda adrenalin i fingrar [5]. 

Detta har sedan upprepats i alla läroböcker fram till början av 2000-talet. Det bör dock observeras att det under prokaineran på tidigt 1900-tal rapporterades fler fall av fingernekros vid bruk av enbart prokain än vid bruk av prokain–adrenalin [1].

När lidokain blev tillgängligt 1948 övergav kirurger prokainet till förmån för lidokain, eftersom lidokain hade längre effekttid och var mindre smärtsamt för patienten. 

Till dags dato finns det ingen väldokumenterad rapport av fingernekros vid användning av lidokain–adrenalin [6].

Fentolamin – antidot till adrenalin

Adrenalin förorsakar en vasokonstriktion genom stimulering av α-receptorer. År 1957, långt efter det att adrenalinmyten etablerats, utvecklades fentolamin som en antidot mot α-receptorinducerad vasokonstriktion [7]. Fentolamin är därmed för adrenalinorsakad vasokonstriktion vad naloxon är för opiatinducerad andningsdepression.

Nivå 1-studier har visat att fentolamin effektivt reverserar adrenalininducerad vasokonstriktion i fingrar [8]. I denna studie deltog bl a 18 handkirurger vid Dalhousie University, Kanada, och resultaten kunde visa på en säker hävning av vasokonstriktion inom 1 timme och 25 minuter. Vid misstänkt vasokonstriktion på grund av adrenalin kan 1 mg fentolamin blandas med 1–5 ml koksalt och injiceras på platsen där adrenalinet förorsakat vasospasm (Figur 1).

Säkert bruk av adrenalin i fingrar

1-procentig lidokain–adrenalin har en koncentration av adrenalin på 1:200 000 (adrenalin 5 μg/ml). I litteraturen finns beskrivet över 100 fall där adrenalinkoncentrationer på 1:1 000 (adrenalin 0,1 mg/ml) genom olyckshändelse injicerats i fingrar utan ett enda fall av fingernekros, trots att fentolamin inte använts [9]. Om ett finger inte går i nekros av 1:1 000 adrenalin, är det högst osannolikt att det skulle göra det av 1:200 000, vilket är den koncentration som används vid elektiv handkirurgi. Det finns nu beskrivet flera tusen fall där elektiv handkirurgi utförts efter injektion av 1-procentig lidokain–adrenalin i fingrar, utan ett enda fall av fingernekros eller behov av fentolamin [10]. 

I en nyligen publicerad studie finns beskrivet lämpliga doser av lidokain–adrenalin för injektion vid de flesta handkirurgiska ingrepp, och dessa kan användas som referens vid ingreppen som beskrivs nedan [11]. Generellt används i dag för varje 10 ml lidokain–adrenalin en tillsats av 1 ml natriumbikarbonat (50 mg/ml), vilket neutraliserar pH-värdet på lösningen, påskyndar blockadanslaget och gör att injektionen inte svider.

Indikationer, kontraindikationer och dosering

Bedövning med lidokain–adrenalin är indicerad vid ingrepp då patienten önskar vara vaken, då medverkan vid operation förbättrar utfallet, då komplett bedövning av en hel extremitet (arm/ben) inte är nödvändig eller då patienten är i för dåligt allmäntillstånd för generell anestesi. 

Den enda absoluta kontraindikationen är lidokainallergi. Relativa kontraindikationer är dålig perifer cirkulation, preoperativ ischemi i fingrar (t ex Raynauds fenomen, sklerodermi), tidigare reimplanterat finger och allvarlig kardiovaskulär sjukdom där adrenalinöverkänslighet kan förekomma [12].

Doseringen av lidokain är 7 mg/kg kroppsvikt, vilket för en vuxen person på 70 kg innebär en maxdos på 50 ml 1-procentig lidokain–adrenalin. Om större volym av bedövning krävs, t ex vid större sentransfereringar eller omfattande senskador, utförs spädning med natriumklorid [11].

En ytterligare fördel med lidokain–adrenalinbedövning är att ingrepp som normalt utförs i större operationssalar med lätthet kan utföras i enklare poliklinisk miljö, där ingen anestesiologisk övervakning krävs. Detta innebär i sin tur att en mer begränsad beklädnad av patient och användning av mindre operationsklädsel för kirurg/assistent blir möjlig, utan att infektionsfrekvensen för den skull ökar [13], något som innebär såväl miljömässiga som ekonomiska fördelar (Figur 2, till höger). 

Bedövning med lidokain–adrenalin

Karpaltunnelklyvning. Ett av de vanligaste elektiva ingreppen i handkirurgi är karpaltunnelklyvning. I Kanada utförs de flesta av dessa ingrepp nu med 1-procentig lidokain–adrenalin utan blodtomhet, sedering eller anestesipersonal. Denna teknik har i Kanada inneburit en halvering av operationskostnaden och tillåter dubbelt så många ingrepp under samma tidsrymd [14] (Figur 2).

Böjsensskador. Böjsensskador i fingrar och händer är ingrepp som kräver gedigen handkirurgisk kompetens och erfarenhet, eftersom anatomin är komplicerad och vävnaderna känsliga. Genom att använda lidokain–adrenalin vid sutur av böjsenor kan kirurgen direkt kontrollera att suturerna håller för aktiv rörelse, något som minskat den postoperativa rupturfrekvensen [15]. Vid aktiv rörelse kan man även säkerställa att den reparerade senan glider obehindrat i fingrarnas senskidor, vilket minskar förekomsten av ärrbildningar och senare tenolyskirurgi [16]. Att patienten är vaken och delaktig vid ingreppet möjliggör även samtidig instruktion/utbildning inför senare rehabilitering.

Sentransferering. Principen vid sentransferering är att flytta en väl fungerande sena för att kompensera förlust av en annan. Det svåraste vid detta ingrepp är att kontrollera spänningen i och riktningen av transfereringen. Med en vaken patient kan såväl aktiv rörlighet som spänning hos den transfererade senan kontrolleras, och ett optimalt resultat kan därmed uppnås [17]. I likhet med böjsenskirurgi kan även suturens hållfasthet kontrolleras för att ge trygghet inför postoperativ handterapi. 

Tumbas- och handledskirurgi. Ingrepp involverande tumbasen och handleden har traditionellt ansetts erfordra plexus- och/eller generell anestesi, men har visat sig lämpliga även för bedövning med lidokain–adrenalin. Operation för tumbasartros (Figur 3), handledsartroskopi, öppen ligamentrekonstruktion av t ex radioulnara ligamenten och till och med radiusfrakturkirurgi är möjlig att göra helt och hållet i infiltrationsanestesi med lidokain–adrenalin [12, 18]. Fördelen är att även äldre, multisjuka individer kan få vård snabbt utan de risker som kan föreligga vid narkos. I likhet med övriga ingrepp kan man då också direkt aktivt kontrollera såväl stabilitet som rörlighet efter ligamentsutur och/eller frakturfixation. 

Övriga handkirurgiska och ortopediska ingrepp. Många övriga ingrepp inom handkirurgin lämpar sig mycket väl för bedövning med lidokain–adrenalin, t ex vid triggerfinger, småledsartrodeser, Dupuytrens kontraktur, tumörexcisioner och sträcksensskador (Figur 3 och 4). Ett särskilt lämpat område är nervfriläggningar i hand och armbåge där man redan peroperativt kan kontrollera återkomst av kraft i handen efter adekvat friläggning av inklämd nerv [19]. Ortopediska ingrepp lämpliga för lidokain–adrenalinbedövning är t ex framfotskirurgi, kirurgi vid sträcksensskador och frakturfixation såsom stiftning. 

Kan utföras direkt på akutmottagningen

En prospektiv randomiserad studie har visat att lidokain–adrenalin har dubbelt så lång duration vid fingerbasblockad (ca 10 timmar) som lidokain utan adrenalin (5 timmar) [20]. Den största fördelen med detta är att mindre handkirurgiska och ortopediska ingrepp kan utföras direkt på akutmottagningen i stället för att patienten läggs in för större regional eller generell anestesi.

Tryggt och enkelt alternativ

Möjligheten att säkert använda lidokain med adrenalin vid handkirurgiska och ortopediska ingrepp erbjuder ett tryggt och enkelt alternativ till större regional/generell anestesi. Fördelarna är många [6, 10, 13]: 

  • Patienten behöver inte lida i onödan av en blodtrycksmanschett på armen eller narkotiska preparat.
  • Multisjuka patienter och riskpatienter (ASA-klass III–IV [American Society of Anesthesiologists]) kan få tillgång till säker dagkirurgisk vård utan onödig kardiell eller pulmonell stress från regional eller generell anestesi.
  • Behovet av slutenvård minimeras, eftersom ingen postoperativ övervakning behövs.
  • Akuta ingrepp kan utföras utan behov av anestesiologisk personal, vilket frigör operationskapacitet för de elektiva eller akuta ingrepp som kräver avancerad anestesi.
  • Det är ekonomiskt fördelaktigt, eftersom lokalanestesi är avsevärt mindre kostsamt än större anestesiåtgärder.
  • Viktigast av allt: patienterna har mindre smärta, är delaktiga i sin kirurgiska behandling och kan behandlas tidseffektivt utan behov av fasta. 

Det är dags att begrava adrenalinmyten!

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.