Replik. Carl-Henrik Nordström, som har en lång erfarenhet av forskning och behandling av inte minst svåra traumatiska hjärnskador, skriver i sitt debattinlägg [1] kritiskt om definitionen av hjärnskakning inom idrott och hur den tillämpats inom sjukvården. Oavsett orsaken visar den nyliga artikeln i Läkartidningen [2] att omhändertagandet av lätt traumatisk hjärnskada har brister, exemplifierat av kraftigt förlängda sjukskrivningstider. Okritiskt tillämpning av förhållningsstrategier inom idrotten på en vidare kohort av patienter med lätt traumatisk hjärnskada kan vara en bidragande faktor, vilket också föreslogs i artikeln.

Steget till att förkasta diagnoskriterierna för hjärnskakning (concussion in sport) är dock långt, och får anses felaktigt. Den aktuella definitionen från 2023 [3] är baserad på en mycket gedigen litteraturgenomgång och fastslagen vid den senaste stora internationella konsensuskongressen i Amsterdam 2023. Definitionen är en modernisering av den sedan länge internationellt accepterade [4]. Den är således inte baserad på »amerikansk idrottsmedicin«, och den får anses vara både användbar och vetenskapligt förankrad. Nämnas bör att den vetenskapliga definitionen baserad på medvetande/vakenhetsgrad som Carl-Henrik Nordström efterlyser redan tillämpas inom sjukvården med indelning i lätt (mild traumatic brain injury, mTBI), medelsvår och svår traumatisk hjärnskada. Då denna definition är mycket inexakt då det gäller att förutsäga utfall, framför allt gällande de lätta skadorna, finns en ny klassificering för mTBI [5]. På grund av svårigheterna med klassificering baserad på medvetande/vakenhetsgrad har också nyligen en konsensuskongress hållits med avsikt att förbättra detta (National Institute of Neurological Disorders and Stroke [NINDS] Classification and Nomenclature Workshop). I dagsläget finns ingen definition baserad på helt objektiva kriterier, utan huvudsakligen gäller diagnostik baserad på symtom och statusfynd, vilket gäller inom både sjukvård och idrott. Det går heller inte att basera diagnostiken på experimentella studier, då det är tydligt etablerat att skademekanismen för hjärnskakning på biomekaniska grunder inte kan replikeras i gnagarmodeller.

Carl-Henrik Nordström framställer också kritik mot den så kallade Hjärntrappan, det vill säga gradvis ökande av aktivitet före återgång till idrott. Även den har gediget vetenskapligt stöd, inklusive randomiserade kliniska prövningar [6]. Det har bland annat visats att för tidig återgång till idrott förlänger återhämtningen och försämrar utfallet [7]. Att ställa frågan huruvida »psykosomatiska mönster kan förekomma även hos idrottsutövare«, det vill säga hos mestadels unga och motiverade individer, är inte vetenskap utan mer hörsägen och egna åsikter. Då det huvudsakliga syftet med Hjärntrappan är att minimera risken för nya trauman mot huvudet under en känslig fas efter hjärnskakning, samt optimera säker återgång till idrott, instämmer vi i att Hjärntrappan inte okritiskt bör användas i ett oselekterat material av mTBI-patienter, särskilt bortom den initiala fasen efter skadan.

Av osäker relevans för det primära budskapet i inlägget upprepar Carl-Henrik Nordström också sin kritik av den så kallade kylmössan [8, 9], kritik som tidigare bemötts i detalj i Journal of  Neurotrauma [10]. Det kan noteras att mycket få behandlingar av hjärnsjukdomar skulle vara i bruk om detaljerade bevis för deras mekanismer var ett krav för användande.

Tydligt är att diagnoskriterier och behandling behöver förbättras för både mTBI inom sjukvården och hjärnskakningar inom idrotten. Inom en snar framtid kommer sannolikt avancerad hjärnavbildning, genetik/epigenetik och biomarkörer att inkluderas. I väntan på detta bör de definitionskriterier och handläggningsstrategier som framtagits i konsensus baserat på en gedigen litteraturgenomgång användas. En ny sammanställning av kunskapsläget vad gäller handläggning av idrottsrelaterad hjärnskakning är under sammanställning för publikation av Swedish Sports Concussion Society.