Prostatacancer – sjukdom i förändring

För 30 år sedan var prostatacancer en sjukdom som huvudsakligen diagnostiserades i ett avancerat stadium hos äldre män; nu diagnostiseras sjukdomen oftast hos medelålders män utan symtom. Introduktionen av PSA-provet och systematiska biopsier på 1990-talet ledde till betydande överdiagnostik och överbehandling. Nya och bättre diagnostiska metoder och behandlingar har förbättrat situationen dramatiskt. Temanumret beskriver några av de viktigaste utvecklingsområdena.

Epidemiologi. Incidensen av prostatacancer i Sverige fördubblades mellan år 1995 och 2004 [1]. Nu får var femte svensk man diagnosen. År 2022 diagnostiserades nästan 12 000 män. Incidensökningen kring millennieskiftet berodde på att vi började använda blodprov för prostataspecifikt antigen (PSA) och systematiska biopsier för män med måttligt höga PSA-värden. Mellan 1996 och 2016 överdiagnostiserades mer än 60 000 svenska män som inte hade fått en prostatacancerdiagnos om de inte hade tagit ett PSA-prov och genomgått systematiska biopsier [2].

Den åldersstandardiserade dödligheten i prostatacancer har de senaste 20 åren halverats för män under 85 år [3], men fortfarande dör var tjugonde svensk man i sjukdomen. Den minskade dödligheten beror såväl på tidigare diagnos följd av botande behandling som på bättre behandlingar för lokalt avancerad och spridd sjukdom. 

Diagnostik och screening. När jag år 1990 började som underläkare på urologiska kliniken i Lund användes inte PSA-provet. Män som remitterades för misstänkt prostatacancer hade en knöl i prostatan och ofta meta­staser. Transrektalt ultraljud hade introducerats några år tidigare, men bildkvaliteten var dålig och det var bara ett par medarbetare på kliniken som behärskade tekniken. De följande åren användes PSA-provet allt mer. Ultraljudstekniken förbättrades, och ultra­ljudsstaven blev urologens förlängda finger. Under 2010-talet infördes MRT för prostatacancerdiagnostik. Numera genomgår nästan alla män med ett måttligt högt PSA-värde först en MRT. Biopsier tas därefter främst från tumörmisstänkta områden. En stor andel av männen slipper biopsi och därmed risk för komplikationer och överdiagnostik. De senaste åren har det kommit nya blodprov som kan komplettera PSA-provet och minska behovet av MRT och biopsier. I artikeln av Arnsrud Godtman et al beskrivs modern prostatacancerdia­gnostik och vägen fram till ett nationellt screeningprogram för prostatacancer.

Prostatacancer utan spridning. I början av 1990-talet hade de flesta så avancerad sjukdom vid diagnos att botande behandling inte var aktuell. Endast ett hundratal radikala prostatektomier genomfördes per år. Strålbehandling riktades hjälpligt mot prostatan med de omgivande skelettdelarna som vägledning. Dosen var för låg för att bota dem som hade allvarlig cancer, men hög nog att ge svåra biverkningar. 

PSA-provets intåg på 1990-talet förändrade allt. Under en tioårsperiod tiofaldigades antalet kurativt syftande behandlingar. Ökad operationsvolym och introduktion av robotassisterad kirurgi gjorde kirurgerna duktigare. Tekniken för precisionsstrålning utvecklades så att behandlingen kunde ges med högre doser och mindre risk för biverkningar. Kring 2010 förstod vi att högt differentierad prostatacancer (Gleasonsumma 6) är så beskedlig att den endast i undantagsfall behöver behandlas. Numera påbörjar årligen över 2 200 svenska män »aktiv monitorering« med beredskap för senare kurativ behandling. Dessa män slipper biverkningar av behandling under en period, oftast många år. En del behöver aldrig någon behandling. 

Även för många män med en medelhögt differentierad organbegränsad prostatacancer (Gleasonsumma 7) är långtidsprognosen god utan kurativt syftande behandling. Hos äldre är det ofta svårt att veta om behandling kommer att förlänga livet eller enbart leda till biverkningar. Om läkaren och patienten har enats om att behandla står sedan valet mellan kirurgi och strålbehandling. Patientens individuella risk för olika biverkningar och beredskap att tolerera dem är cent­ral i behandlingsvalet. De individualiserade behandlingsvalen och den svåra konsten att dela beslutsfattandet är en stimulerande utmaning. Läs mer i artikeln av Stranne et al.

Spridd prostatacancer. Den amerikanske urologen Charles B Huggins fick Nobelpriset 1966 för att i början av 1940-talet ha infört kastrationsbehandling för män med spridd prostatacancer. De flesta män med spridd prostatacancer får en tids remission med kast­rationsbehandling, en del under många år, men fram till 2004 fanns det ingen effektiv behandling att ta till då kastrationsbehandlingen sviktade. Det var alltså ett stort framsteg när cellhämmaren docetaxel år 2004 visades kunna förlänga livet hos män med »kast­rationsresistent« metastaserad prostatacancer. Några år senare kom nya, kraftigare, hormonellt verkande läkemedel och radionuklidbehandling som kan förlänga livet ännu mer. Nu har vi även målstyrd behandling och effektivare radionuklider. Forskningen har visat att det lönar sig att redan från början kombinera flera systemiska behandlingar och att behandla primärtumören hos män med ett fåtal metastaser. Modern onkologisk behandling av prostatacancer beskrivs i artikeln av Thellenberg Karlsson et al.

Kvalitetsregistrets betydelse för sjukvård och forskning. Nationella prostatacancerregistret (NPCR) är rikstäckande sedan 1998. År 2008 blev registreringen datoriserad, antalet variabler utökades och patientrapporterade utfallsmått (PROM) infördes. Numera finns en stor del av uppgifterna allmänt tillgängliga som interaktiva rapporter på npcr.se. På senare år har ett nationellt digitalt grafiskt beslutsstöd utvecklats: individuell patientöversikt (IPÖ) för prostatacancer. 

NPCR är också en guldgruva för forskning. År 2009 skapades PCBaSe, en forskningsdatabas med data från NPCR och länkade data från ett stort antal andra nationella register – inte bara för de för närvarande över 200 000 prostatacancerfallen utan även för 5 matchade kontroller per cancerfall och nära släktingar. Sedan tillkomsten av PCBaSe har ytterligare ett tiotal liknande forskningsdatabaser skapats i Sverige. Läs mer i artikeln av Franck Lissbrant et al.

Patienternas röster hörs allt tydligare. Under mina 40 år i sjukvården har maktförhållandena förskjutits från klinikchefer och läkare till många andra personalkategorier och till patienterna själva. De första patientföreningarna för män med prostatacancer och deras närstående bildades i mitten av 1990-talet. Kring millennieskiftet bildades Prostatacancerförbundet, en samarbetsorganisation för 29 lokala och regionala patientföreningar. 

Patientföreningarna har på senare år blivit en nationell maktfaktor. Förbundet har sedan många år representanter i NPCR och den nationella vårdprogramsgruppen. De syns ofta i medierna och medverkar i olika utredningar. Prostatacancerfonden delar varje år ut mångmiljonbelopp till forskning, delvis finansierat av Mustaschkampen. Patienternas perspektiv beskrivs i artikeln av Lewén et al.

Framtidens prostatacancersjukvård. Antalet svenska män som lever med en prostatacancerdiagnos ökar år för år. De är nu över 130 000. En del är botade, mår bra och följs enbart upp med årliga PSA-prov; andra lider av biverkningar eller av framskridande cancersjukdom. Eftersom män med spridd prostatacancer lever allt längre ökar behovet av specialiserad onkologisk sjukvård kraftigt.  

Varje år utreds över 20 000 svenska män för misstänkt prostatacancer och över 100 000 följs upp för förhöjda PSA-värden. Numera kräver diagnostiken särskild kompetens. Framgångsrik kirurgi och strålbehandling kräver ännu högre grad av specialisering. Vi får allt fler systemiska behandlingar som kan ges i olika kombinationer och sekvenser. Wikström et al beskriver molekylärbiologiska forskningsframsteg som ger bättre möjlighet att individanpassa behandlingen.

Många prostatacancerpatienter upplever att vården är fragmenterad. Prostatacancersjukdomens ökande volym och komplexitet kräver organisatoriska förändringar. Det är en utmaning att samordna högspecialiserad »sällansjukvård« med decentraliserad »oftasjukvård«, som diagnostik och närsjukvård för omhändertagande av de svårast sjuka. I dessa tider med krympande ekonomiska och personella resurser måste vi komma ihåg att det krävs mindre resurser om vi snabbt erbjuder rätt insatser än om vi låter patienterna vänta i långa köer. För att få personal med nyckel­kompetens att söka sig till och stanna kvar i cancersjukvården måste vårdgivarna erbjuda ett brett, välfungerande, multiprofessionellt och multidisciplinärt omhändertagande av patienterna; det är under sådana omständigheter oerhört stimulerande att arbeta med cancersjukvård! År 2017 föreslogs utveckling av särskilda prostatacancercent­rum för att ge individer med misstänkt eller konstaterad prostatacancer ett välintegrerat omhändertagande med hög kvalitet [4]. Några få sådana centrum har nu bildats; förhoppningsvis är fler på väg. Låt oss hoppas att de som styr över sjukvården satsar de resurser som krävs för att patienterna ska få en sammanhängande, effektiv prostatacancersjukvård.