Följsamhet till ordination en av utmaningarna i epilepsivården

Precis före pandemin lanserade Socialstyrelsen nationella riktlinjer för epilepsi [1]. Dessa betonar regelbunden sjukvårdskontakt de första åren efter dia-gnos, då behandling ska provas ut och patienten bli väl förtrogen med sin sjukdom. Multiprofessionella team ska finnas. Den vars epilepsi inte svarar på läkemedel ska remitteras för avan-cerad utredning och, i utvalda fall, epilepsikirurgi. För det stora flertalet är emellertid kvaliteten i den basala sjukvården viktigast. Det gäller att få rätt läkemedel, rätt information och adekvat uppföljning. I Sverige bedrivs aktiv forskning inom dessa områden, men att omsätta kunskapen i praktik är inte lätt. Epilepsisjukvården står inför stora utmaningar. I den här artikeln belyses områden där aktuella studier tyder på förbättringspotential utifrån nationella riktlinjer. 

Resultat av läkemedelsbehandling

Det finns fler än tjugofem epilepsiläkemedel som används vid olika typer av epilepsi, men skral evidens för skillnader i effekt mellan läkemedel som används vid samma epilepsityp. Således väljs läkemedel efter både epilepsi- och individfaktorer, som ålder, kön och samsjuklighet. I en ofta citerad studie från Skottland blev hälften anfallsfria med sitt första läkemedel, me-dan övriga hade bristande effekt eller intolerabla biverkningar [2]. Hos äldre patienter fann finländska forskare en något mer gynnsam prognos, vilket är viktigt att ha i åtanke när demografin förändras [3]. Båda studierna är observationsstudier, men tycks visa att ungefär två tredjedelar av patienterna till slut uppnår anfallsfrihet. Att hitta rätt behandling kan ta tid. Läkemedel behöver väljas omsorgsfullt, så att preparat med hög sannolikhet för framgång provas tidigt. Viktigt är också att systematiskt prova ut rätt dos.

Vad är bäst? Stora studier och stordata

Många patienter frågar vilket läkemedel som är bäst för dem. Randomiserade prövningar inom epilepsi ska visa att läke-medel har effekt mot anfall och uppfyller myndighetskrav för godkännande. Att jämföra alla epilepsiläkemedel i randomiserade prövningar för varje patientgrupp är emellertid statistiskt och logistiskt omöjligt. Det saknas biomarkörer för anfall, så studier kräver täta återbesök, och det är svårt att studera så specifika grupper att resultatet blir kliniskt användbart. En serie randomiserade öppna prövningar i Storbritannien har jämfört läkemedels effektivitet i rutinsjukvård [4-7], men också kritiserats för alltför vida inklusionskriterier. Studier av epilepsi med viss etiologi har i stället svårt att rekrytera forskningspersoner. 

Med dessa begränsningar för randomiserade studier blir observationsstudier viktiga som kompletterande kunskapskälla för hur läkemedlen ska användas i praktiken. Register ger tillgång till stora material. Vi har studerat alla som fått epilepsi i Sverige 2007–2019 [8] och kunnat analysera retentionsgrad också i grupper som sällan deltar i traditionella studier, som barn eller personer med annan hjärnsjukdom [9, 10]. Retention avser den andel som fortsätter använda läkemedlet, och måttet anses integrera effekt och tolerabilitet. Register används också för att studera läkemedels-säkerhet, vilket är av brett intresse, då epilepsiläkemedel också används inom psykiatrin samt vid smärta och huvudvärk. Danska forskare har exempelvis studerat missbildningsrisker [11] och sett att lamotrigin inte gav ökad mortalitet vid viss hjärtsjukdom, trots att amerikanska myndigheter varnat för teoretisk arytmogenitet [12]. I Sverige hade personer med epilepsi efter stroke som fick lamotrigin lägre mortalitet än de som fick karbamazepin [13]. 

På sikt finns en förhoppning att stora datamängder, tillsammans med andra studier och expertåsikter, ska bidra till skräddarsydd behandling. Huruvida skandinaviska register eller amerikanska försäkringsdatabaser blir den viktigaste datakällan återstår att se. Trevande försök har gjorts med AI [14]. Parallellt sker en utveckling av internetverktyg för att underlätta läkemedelsval eller identifiering av kandidater för epilepsikirurgi [9, 15].

Hur bra är svensk epilepsibehandling?

God epilepsibehandling innebär att man prövar ett första väl valt läkemedel, ökar dosen till anfallsfrihet eller intolerabla biverkningar och byter behandling om det behövs. Av vuxna i Sverige med nydebuterad epilepsi 2007–2019 hade 58–72 procent kvar sitt första läkemedel efter ett år [8]. Dessvärre visade en senare studie i Västra Götalandsregionen att motsvarande andel  av över 500 vuxna som påbörjade epilepsibehandling efter 2020 var 80 procent [16]Det är troligen för högt om endast 50–60 procent tros ha god effekt av sitt första läkemedel. En viss pandemieffekt finns förhoppningsvis. Levetiracetam och lamotrigin var de vanligaste valen, i linje med aktuella rekommendationer [17].

Ordinationsföljsamhet och biverkningar

Målet med behandling är anfallsfrihet med minimala biverkningar. Av över 400 deltagare i en prospektiv studie vid neurologmottagningarna i Västra Götalandsregionen uppgav över 30 procent att de hade biverkningar; de vanligaste var trötthet och kognitiva problem [18]. Förekomst av biverkningar ökade med antalet epilepsiläkemedel hos deltagarna, men därutöver fanns få prediktorer för vem som skulle drabbas. Polyterapi ger inte alltid mer biverkningar än monoterapi, och även andra forskare har konstaterat att biverkningskänslighet är väldigt individuell [19]. Närmare 40 procent uppgav att de hade glömt att ta sina läkemedel flera gånger det senaste året [20]. Enkäter fångar följsamhet i grova drag snarare än exakt dosintag, men andelen ligger nära internationella sammanställningar [21]. Resultaten ger viss tyngd åt riktlinjen om täta sjukvårdskontakter initialt, så att biverkningar och följsamhet kan diskuteras. 

Patientinformation kan bli bättre

Nationella riktlinjer betonar patientinformation, särskilt till kvinnor i fertil ålder. Epilepsiläkemedels fosterskadande potential studeras i register, och Karolins-ka institutet har en ledande roll i det europeiska registret [22]. Avvägningen mellan behandlings- och anfallsrelaterade risker kan vara komplex och måste individanpassas. Valproat är extra fosterfarligt, och skarpa restriktioner finns sedan 2019. Liknande begränsningar infördes nyligen för topiramat. 

Personer med epilepsi behöver också få information om anfallsrelaterade risker. För bilkörning finns föreskrifter, men en studie på sex svenska sjukhus fann brister vad gäller att uppmärksamma patienter på att anfall innebär medicinsk olämplighet och därmed körförbud [23]. Riskinformation behövs också om vatten, höjder och farliga miljöer. En populationsbaserad svensk studie fann ökad risk för olyckor bland personer med epilepsi, däribland sexfaldigt ökad risk för drunkning och 41 procent ökad risk för fallskador [24]. Risken var störst de första två åren efter diagnos, vilket visar att informationen behöver ges tidigt. Konsultationstekniskt finns förstås utmaningar. Epilepsi ska inte medföra onödiga begränsningar eller stigmatisering. Samtidigt är det – bilkörning undantaget – patienten som avgör vilka risker hen vill ta. För det fordras korrekt information. 

En svår informationsaspekt gäller plötslig oväntad död i epilepsi (SUDEP), ett annat område där KI bidragit med viktiga studier [25, 26]. Risken för SUDEP är omkring 1/1 000 patientår och nära knuten till frekvensen tonisk-kloniska anfall. Internationellt rekommenderas att sjukvården ska informera om SUDEP, med tonvikt på den låga risken och vad patienten själv kan påverka, exempelvis ordinationsföljsamhet [20]. En svensk praxis är inte utvecklad. SUDEP är inte det enda område där det har varit svårt att implementera internationella informations-trender. En enkätstudie i Sverige och Norge om valproatrestriktionerna visade att dessa var väl kända i båda länderna, men att färre svenska neurologer använde informationsmaterialet som tagits fram av företag och myndigheter [27].

Utmaningar framöver

Den samlade bilden är att sjukvården behöver bli bättre på uppföljning och patientinformation. I en tid av resurs-åtstramning behövs förmodligen både innovativa lösningar och prioriteringar. Digitaliseringen kan hjälpa till, men dess potential ska inte överdrivas. Ett verktyg för information inför och dosjustering under graviditet baserat på 1177.se har till exempel minskat behovet av telefonkontakter och är uppskattat av både sjukvård och patienter [28]. Samtidigt behövs också samtal, givet informationens natur. En betydande andel gravida patienter föredrar också en kombination av telefon och digital kontakt under graviditeten. 

En annan utmaning ligger i prioriteringar. Redan i dag är köerna långa. Resurserna behöver riktas till patienterna med störst behov, som nydiagnostiserade och personer med svårbehandlad epilepsi eller samsjuklighet. Utvecklingen tvingar förmodligen fram en mer agil epilepsivård, fokuserad inte på återbesök för alla utan på smartare monitorering och stegrade insatser vid behov. Utan aktiva åtgärder av vårdgivare och profession är risken för ojämlikhet dessvärre betydande, med bättre vård för patienter med god förmåga att navigera i sjukvårdssystemet. Kunskapsspridning, innovation och prioritering på strikt medicinsk grund kommer att behövas om nationella riktlinjer ska uppfyllas.