Kärnan i allmänmedicin är relationen till patienten: ju längre relation, desto bättre [1, 2].

Detta skiljer oss från alla andra specialiteter. Hos oss är patienterna desamma, men sjukdomarna kommer och går – i sekundärvården är sjukdomarna desamma, men patienterna kommer och går. Det gör att utbildningen av ST-läkare måste bygga på relationskontinuitet – där ligger kärnan i vår yrkeskunskap.

För att bli en trygg och kompetent allmänspecialist behöver man träna på att vara generalist. Det är bara på vårdcentralen man får de breda referenserna. Det är bara där möjligheten finns att skapa en relationskontinuitet till patienterna [3, 4].

Hur kan vi tillsammans skapa bättre förutsättningar för utbildningen i allmänmedicin, så att våra ST-läkare får träna på kärnuppdraget?

Svensk förening för allmänmedicin (Sfam) anser att merparten av ST-tiden bör förläggas på vårdcentralen, där ST-läkaren får ha sin trygga bas och handledning och bygga upp relationskontinuitet till sina patienter [5]. Sfam skriver att ST-läkare bör ges möjlighet att individualisera sin utvecklingsplan efter kompetens och erfarenhet och genomföra meningsfulla sidotjänstgöringar med rimlig tidsomfattning.

Sidotjänstgöringar har många gånger ett bristande upplägg, då sekundärvården av traditionella och bemanningsmässiga skäl har ett stort inflytande. Randande ST-läkare ska dock inte fylla ut bemanningsluckor, utan sidotjänstgöringen ska fungera som en viktig del av kompetensutvecklingen.

Det är knappast gynnsamt att genomföra månadslånga randningar på sjukhus som epikrisskrivande avdelningsläkare eller att träffa ett fåtal patienter på subspecialiserade mottagningar. Flertalet ST-läkare har haft precis samma upplägg under AT, varför man kan ifrågasätta vinsten av att göra det igen. Här måste både ST-läkare och studierektorer våga ifrågasätta både upplägg och tidsomfattning.

Som exempel har jag två förslag på upplägg.

  • Vid internmedicin: Förlägg merparten av tjänstgöringen på akutmottagning, med extra fokus på multimedicinska fall, remissfall från primärvården, Säbo-patienter och patienter med lägre medicinsk angelägenhetsgrad. Lägg mer fokus på geriatrik och palliativ medicin och mindre fokus på subspecialiserat avdelnings- och mottagningsarbete.
  • Vid psykiatri: Minska öppenmottagningsarbetet och låt ST-läkarna fördela tjänstgöringen med enstaka veckor på exempelvis psykakuten, akutvårdsavdelningen eller beroendemottagningen.

Långa sjukhusrandningar ger avbrott från patientlistan på vårdcentralen. Kontinuiteten tappas helt, och man får börja om. En läkare som inte är tillgänglig på vårdcentralen hämmar tilliten, och den läkare som inte får bygga kontinuitet lär sig inte allmänmedicinens kärna. Ska vi behålla våra ST-läkare måste de få ta det personliga ansvaret för sina patienter.

Jag anser att studierektorer och ST-läkare behöver lägga mer krut vid förhandlingsbordet och ifrågasätta ogynnsamma sidotjänstgöringar. Kräv följande:

  • Rimlig tidsomfattning för varje sidotjänstgöring. Då borde även fler ST-läkare få plats och inte riskera tidsförlängning av ST, vilket är ett faktum i vissa regioner.
  • Möjlighet till hemvändardagar och -veckor vid längre sidotjänstgöringar (>1 månad).
  • Lämpliga mottagningspatienter till »randare«. Välj ut främst inremitterade primärvårdspatienter och låt ST-läkarna sitta med vid remissgenomgång.
  • Färre tidsluckor och inbokad mottagning med tillgängliga handledare. Mottagning parallellt med handledare, med lite tidsförskjutning, är ofta ett framgångsrikt koncept.

Som nybliven specialist kan jag intyga att det går att forma sin utbildning och »slimma« och välja randningar utifrån kunskapsbehov. Det som krävs är lite mod och uppbackning av handledare och studierektor.

Låt ST-läkarna få träna på kärnuppdraget, så skapas en grundad allmänläkarkår som långsiktigt kan ta ansvar för sina patienter. Det kommer gynna oss alla [6].