Vid tre tillfällen har regionens vårdpersonal använt begreppet »könsbyte« och vid ett tillfälle har man felaktigt refererat till henne som »han« i patientens journalanteckningar. Dessutom upplevde patienten att hon diskriminerades efter att hon genomgått hjärnkirurgi och vårdpersonalen hänvisade till henne som »han«. Enligt DO:s utredning kunde hon inte påpeka detta till läkarna eftersom hon hade drabbats av afasi och inte kunde prata.
Regionen svarar till DO att vårdpersonalen inte kände till att begreppet »könsbyte« kunde upplevas som kränkande. Personalen som behandlade patienten säger att man skulle ha använt ett annat pronomen om man kände till det. Patienten uppger i sin anmälan att hon presenterar sig uppenbart feminint och har ett feminint kodat namn. Hon brukar rätta till läkare som använder fel pronomen, men att detta ändå inte respekterats av flera läkare.
DO friar regionen från direkt diskriminering. Enligt utredningen finns det inga tecken på att användningen av »könsbyte« och pronomenet »han« har haft direkt samband med patientens könsidentitet. Däremot skriver DO att patienten inte har bemötts med respekt för sin identitet och att patienten har missgynnats vid dessa situationer.