Proteinreducerad kost behöver återupptäckas vid njursvikt

Det finns ett stort intresse för hur våra matvanor påverkar hälsan och olika sjukdomsprocesser. Vid avancerad kronisk njursvikt utan dialys är kostanpassning med minskat proteinintag en viktig komponent i behandlingen, men kunskapen om de särskilda näringsbehov som föreligger vid njursvikt och den praktiska tillämpningen av proteinreducerad kost (PR-kost) har allt mer kommit i skymundan.

En vetenskapligt grundad och beprövad erfarenhet 

De kliniska symtomen vid njursvikt beror till stor del på ansamling av kvävehaltiga metaboliter till följd av sjunkande njurfunktion. Ett minskat kostintag av protein (kväve) leder till sjunkande serumureanivåer och symtomlindring, se Figur 1. Fram till mitten av 1900-talet – innan dialys och njurtransplantation blev tillgängliga – var drastisk proteinrestriktion den enda verksamma behandlingen vid uremi, men resultaten var i allmänhet otillfredsställande och patienterna hamnade ofta i negativ kvävebalans och utvecklade malnutrition.

Situationen förbättrades på 1960-talet sedan forskare i Italien visat att en medelhavsinfluerad proteinreducerad kost med högt innehåll av essentiella aminosyror i kombination med ett högt energiinnehåll kunde medföra både symtomlindring och positiv kvävebalans hos patienter med avancerad njursvikt [1]. Den proteinlåga kosten etablerades som behandling vid avancerad njursvikt och var fram till slutet på 1970-talet, så länge tillgången till dialys fortfarande var begränsad, den enda behandling som stod till buds för många patienter, inte minst äldre.

Man tillämpade två nivåer av proteinrestriktion: PR40-kost med 0,6 g protein/kg/dag (40 g/dag) och PR20-kost med 0,3 g protein/kg/dag (20 g/dag) med tillägg av amino- eller ketosyror samt högt energiintag för att uppnå energibalans. 

Kliniska och experimentella studier visade att patienter med njursvikt hade ett ökat behov av essentiella aminosyror och att en icke-essentiell aminosyra, tyrosin, var essentiell vid njursvikt [2]. Därför rekommenderas att andelen högvärdigt protein utgör minst 50 procent av det totala proteinintaget och att kosten vid behov kompletteras med beredningar av essentiella amino- och ketosyror [3]. Parallellt med detta utvecklades proteinlåga och energirika livsmedel och näringstillskott samt särskilt utformade kokböcker.  Den proteinreducerade kosten blev i Sverige och många andra länder en central del av den så kallade konservativa uremibehandlingen, vilken även innefattar aktiv behandling med många effektiva läkemedel, bland annat erytropoetin, blodtryckssänkande läkemedel, diuretika och kalciumbaserade fosfatbindare.

Behandling av uremi med kostmodifiering accepterades dock inte av alla. Kritiker framhöll risken för såväl malnutrition som lipidrubbningar med risk för än mer accelererad ateroskleros. Studier, bland annat från Sverige, visade dock att dessa farhågor inte besannades om behandlingen genomfördes på ett adekvat sätt [4-6]. Medan den proteinreducerade kosten fick stort genomslag på den europeiska kontinenten och i delar av Skandinavien var man i USA mera skeptisk, och den användes praktiskt taget inte i Storbritannien.

Proteinreducerad kost i dag

Numera talar man sällan om PR40-kost i Sverige, utom på sjukhus. I stället benämns den protein­reducerad, proteinlåg, proteinjusterad eller protein­anpassad kost och utformas efter patientens möjligheter och motivation att genomföra kostomläggningen samt uppnå önskad effekt på kväveretentionen. Se Fakta 1 för indikationer för proteinreducerad kost. Rekommenderad proteinmängd är inte heller låst vid en specifik nivå, till exempel 40 gram eller 0,6 g protein/kg/dag. Kostråden är i stället mer individualiserade och utformas vanligtvis på nivåer mellan 0,6 och 0,7 g protein/kg normalvikt med rekommendation om minst 50 procent högvärdigt protein [7]. Detta innebär ett rekommenderat intag på 45–60 g protein/dag och att högre protein­nivåer accepteras, till exempel om patientens proteinintag tidigare varit högt. Då kan ett proteinintag på 0,8 g/kg/dag (det vill säga rekommenderat intag för friska personer under 70 år enligt nordiska näringsrekommendationer) [8] leda till minskade uremiska symtom. Enligt kostundersökningar ligger det normala intaget i Sverige på ca 70–90 g protein/dag [9]. Se Fakta 2 för utformning av proteinreducerad kost i praktiken.

Med proteinnivåer på ≥0,6 g/kg/dag har behovet av proteinlåga speciallivsmedel och tillskott med essentiella aminosyror minskat i Sverige, då det går att utforma en proteinlåg kost på denna nivå baserad på enbart vanlig mat. Tillskott med ketosyror (som möjliggör bildandet av essentiella aminosyror) används i länder där den proteinreducerade kosten i allmänhet har lägre proteinnivåer, till exempel Italien. Tillskottet har nyligen introducerats även i Sverige, och ett möjligt användningsområde skulle kunna vara i en proteinlåg kost med låg andel (<50 procent) högvärdigt protein, till exempel en växtbaserad proteinreducerad kost. Njurspecifika näringsdrycker och energitillskott utgör fortsatt en viktig del av kostbehandlingen i Sverige.

Vad behöver vi göra för att utveckla kostbehandlingen?

Vi som arbetat länge med kostbehandling tycker oss märka att kunskapen om den har minskat bland såväl njurmedicinare som dietister. Det behövs möjligheter till fördjupning och specialisering för båda yrkesgrupperna beträffande näringslära och praktisk kostbehandling vid njursvikt. 

Slutenvård. Användningen av proteinreducerad kost har minskat inom slutenvården, och på vissa sjukhus går den inte att beställa som specialkost längre. En del behandlingsriktlinjer för inneliggande patienter med njursvikt, till exempel från ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), rekommenderar begränsad användning av proteinreducerad kost beroende på medicinskt tillstånd och övrig samsjuklighet [2]. Att påbörja proteinreducerad kost hos inneliggande patienter kan ifrågasättas om patienten endast har en kort vistelse inplanerad på sjukhuset, men den kan ha en plats för uremiska patienter som ordinerats protein­reducerad kost sedan tidigare och har en längre vistelse framför sig eller där det finns kontraindikationer för att starta dialys. Vidare finns behov av individualiserad behandling. Nuvarande utformning av den proteinreducerade kosten inom sjukvården utgår från ett bestämt proteininnehåll, det vill säga den är inte individanpassad beroende på kroppsvikt eller njurfunktion. Här behövs kunskap och ett fördjupat samarbete mellan dietist och kost­ansvariga på sjukhus.

Högt proteinintag till äldre njursjuka? Huvuddelen av patienter som når uremistadiet är 65 år eller äldre. Det innebär att de omfattas av rekommendationer om ökat proteinintag hos friska äldre (1,0–1,2 g/kg/dag). Detta krockar med rekommendationen för proteinintag vid njursvikt [10]. Enligt de senaste rekommendationerna finns en tendens att bedöma »alla« äldre på sjukhus som malnutrierade med ett ökat proteinbehov. Undantag behövs dock för äldre personer med glomerulär filtrationshastighet (GFR) <30 ml/min [11]. Även här behövs utbildning av såväl dietister inom sluten- och öppenvården som annan omsorgspersonal, till exempel på äldreboenden och de som arbetar inom hemtjänstverksamhet och med hemleverans av mat. 

Hur får vi nya mattrender att gå ihop med PR-kosten? Nya mattrender med fokus på vegetarisk, växtbaserad samt klimatanpassad kost [12, 13] har fått ökat genomslag såväl i medierna som i den njurmedicinska litteraturen, på kongresser och inte minst i kliniken. Många patienter har »snappat upp« information om att till exempel rött kött är »farligt« och att de i stället bör äta vegetariskt. Detta har också bidragit till att skifta fokus från indikationerna för och den specifika sammansättningen av den proteinreducerade kosten till frågor som rör generella råd om livsmedelsval för mer hälsosamma matvanor. 

Ligger det något i dessa nya mattrender? Ja, ny kunskap visar att växtbaserad kost med minskat intag av animaliskt protein (framför allt rött kött och charkuterier) har flera gynnsamma effekter på bland annat fosfatbalansen (minskad risk för hyperfosfatemi), syra–basbalansen (minskad metabol acidos) och mag–tarmkanalen (minskat intag av aromatiska aminosyror från till exempel »rött kött« minskar halten av uremiska toxiner och i förlängningen inflammationspåslag och oxidativ stress). Detta är spännande rön, men vi behöver samtidigt vara uppmärksamma på att många påvisade samband bygger på hypotesgenererande epidemiologiska observationsstudier. Dessa resultat kan inte utan vidare extrapoleras till kostråd för enskilda patienter som följs inom specialistvården. 

Patienter med njursvikt omfattas i ökad utsträckning av mattrender i riktning mot hälsosamma – men kaliumrika – dieter med ökat intag av till exempel grönsaker, frukt och nötter. Detta underlättas av kaliumsänkande läkemedel som minskar risken för hyperkalemi [14].

Det finns risk för att patienter som följer trenden till mer växtbaserad kost inte täcker sina behov av protein och specifika aminosyror. En nyligen publi­cerad studie visar att lakto-ovovegetariska och veganska proteinlåga koster kan innehålla otillräcklig mängd essentiella aminosyror och mikronutrienter [15]. Därför behövs tillägg med mikronutrienter inklusive vitaminer och amino- eller ketosyror (Ketosteril) skräddarsydda för patienter med njursvikt samt extra noggrann bedömning och regelbunden uppföljning av näringsintaget. Här behövs fördjupad kunskap om såväl särskilda näringsbehov vid njursvikt som speciella mattraditioner i olika utländska kulturer, samtidigt som vi tar till oss ny kunskap om hälsosamma matvanor.

Den proteinreducerade kostens plats i dagens uremivård. I dag har vi bra redskap för att genomföra konceptet konservativ uremibehandling med kostanpassning och många effektiva läkemedel som gör att vi kan senarelägga dialys med dess negativa effekter på njurarnas restfunktion och som katabol faktor [16, 17]. Kostbehandlingen ska vara en ordinerad behandling som bedrivs med samma kvalitetskrav och samma krav på utbildning och färdighet som annan behandling.

Det finns också en vetenskapligt väl underbyggd diskussion som ifrågasätter nyttan av en alltför vid indikation för dialys hos äldre patienter med långsam progress av njursvikt, som kan få ett bättre liv och lika lång eller till och med längre överlevnad med konservativ uremibehandling [15]. Detta kräver förstås engagemang och kompetens av vården, men resultaten visar att god livskvalitet med effektiv symtomlindring kan uppnås [17, 18]. Kostanpassningen möjliggör också en individualisering av behandlingen med stegvis ökande dialysintensitet (incremental dialysis) i takt med ett ökande behov och tolerans [19, 20].

Den proteinreducerade kosten beskrivs inte sällan som begränsande, svår att genomföra och till och med »förvärrande« för hälsan vid njursvikt [21]. Detta är inte vår erfarenhet. Med god pedagogik, regelbunden uppföljning och individuella kostråd baserade på vanliga livsmedel är den snarare en utvecklad form av egenvård där patienten har stor möjlighet att lära och påverka.

Kostanpassningen vid njursvikt bör ses som »precision medicine individually tailored to each patient« [10], vilket avspeglar den ökande insikten om kostens betydelse för hälsa och sjukdomsförlopp enligt Hippokrates: »Låt maten vara din medicin och medicinen din mat.«

Sammanfattning

Kostbehandling vid kronisk njursvikt är ett bra behandlingsredskap som kan ge effektiv symtomlindring och uppskjuta eller i vissa fall helt eller delvis ersätta dialysbehandling utan risk för biverkningar och med förbättrad livskvalitet. Vi behöver ta vara på denna möjlighet i vår kliniska vardag genom att utveckla och fördjupa kunskapen om nutrition vid njursvikt, skräddarsy kostbehandlingar (Tabell 1) och integrera ny kunskap om kostens betydelse vid njursvikt.