Då denna stipulation blev svensk lag insinuerades att det inte skedde på grund av några djupa filosofiska överväganden, utan för att underlätta transplantation från »hjärndöda« individer. Om hjärndöda individer kunde ses som levande kunde det uppfattas som stötande då organ togs från dem för transplantationsändamål. Hjärndöda individer är i Sverige i lagens mening avlidna. Och då man inte gärna kan vara död (en tanke som skänkte Epikuros tröst), så finns det alltså inga hjärndöda människor.
Människor vilkas hjärnfunktioner bortfallit har alltså avlidit. Deras kroppar finns, deras hjärtan slår och deras blod pulserar och olika vitala funktioner fortskrider, men själva finns de inte mer. Så såg insinuationen ut.
Oavsett om avsikten med denna stipulation var att underlätta acceptans av att organ togs från hjärndöda (jag tillåter mig att bruka uttrycket för enkelhets skull), så hade den onekligen en sådan verkan. Den hade emellertid också en motsatt verkan. Initialt väcktes misstro mot tanken att organ skulle tas från hjärndöda, då det just insinuerades att det nya dödsbegreppet var ett led i ett försök att manipulera allmänheten.
Hur står sig den svenska lagens stipulation filosofiskt? Jag har inte sett någon statistik över saken, men jag kan konstatera att många av mina kolleger världen över har en annan syn på när döden inträder. De karaktäriserar sig själva som animalister, de menar att vi människor är organismer, och de hävdar att en hjärndöd individ är en gravt handikappad levande människa (organism), så länge hon hålls vid liv med stöd av intensivvård.
Andra tänker nog snarare som jag gör, att det inte finns något korrekt svar på när döden har inträtt hos en fram till dödsögonblicket levande individ. Man kan bruka olika kriterier för olika ändamål. Detta är en lämplighetsfråga.
Varför gick svenska lagstiftare in för begreppet hjärndöd? Om vi avvisar det konspiratoriska tänkandet gissar jag att de tänkte att om en individ förlorat sitt inre, mentala liv, så har hon förlorat allt som har någon betydelse för henne. Då kan vi dödförklara henne. Men i så fall borde man kunna dödförklara patienter som hamnat i ett permanent vegeterande tillstånd. Något sådant hade i så fall legat i linje med motiveringen för hjärndödsbegreppet, men var alltför radikalt för lagstiftaren.
Jag ska inte gå djupare in på dessa filosofiska spörsmål kring dödsbegreppet. Här är ärendet ett annat. Jag vill påvisa att om införandet av hjärndödsbegreppet för en tid kom att underlätta donation av organ efter döden, så står det nu i stället i vägen för den form av donation efter döden som börjat introduceras i svensk sjukvård: donation efter cirkulatorisk död (DCD). Här måste döden – som man traditionellt har gjort – konstateras »indirekt«, som det med bisarrt nyspråk heter, det vill säga efter att en läkare försäkrat sig om att hjärtat oåterkalleligt har upphört att slå. Detta är normalt ett tecken på att patienten är död, också om vi tillämpar tanken om hjärndöd, det vill säga att hennes hjärnas samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt ska ha bortfallit. Har tillräckligt lång tid förflutit från cirkulationsstoppet till dess att det konstateras är det också verkligen så.
I normalfallet är det ingen brådska då en patient dödförklaras. Vid DCD är det emellertid ont om tid. Ska en patient som avlidit på detta »traditionella« sätt kunna donera sina organ måste dessa raskt opereras ut. Olika »no touch«-perioder har diskuterats och tillämpats, men jag förstår att man nu är nere i ett så kort intervall som 5 minuter efter det att döden konstaterats på traditionell väg.
I det fallet är patienten bortom allt hopp. Hon kommer inte spontant att återfå livet (det är åtminstone vad som förutsätts vid organtransplantation). Men med lagens stränga definition av död – att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort – lever dessa patienter då organen opereras ut. Detta förnekas officiellt, men är ett faktum som varit känt sedan länge.
Five minutes of continuous asystole is sufficient to ensure that both consciousness and respiration have ceased and also that the possibility for spontaneous resumption of the circulation has passed. However, the brain may at this time remain to some degree responsive to the artificial restoration of its blood supply, be this as a result of continued CPR, the introduction of extra-corporeal circulatory support or as a result of post-mortem interventions that inadvertently provoke the return of ventricular function. It follows that at this time, that is, after 5 min of continuous asystole, irreversibility depends in part upon prohibiting restoration of the cerebral circulation rather than an absolute inability to restore cerebral function [1].
Om hjärndödsbegreppet introducerades för att säkra att organ för transplantationsändamål aldrig tas från levande individer – en hjärndöd människa vars cirkulation och andra vitala funktioner upprätthålls genom avancerad intensivvård är verkligen död (hon finns inte mer) – så har det nu kommit att leda till att man gör just det man ville undvika. Man tar organ från människor bortom allt hopp – som inte längre har någon användning för sina organ, men som ännu inte avlidit – då man tillämpar den svenska lagstiftningens stränga krav på vad detta förutsätter.
Finns det någon utväg ur detta dilemma? Man kan upphöra med DCD – jag tror, av skäl jag inte ska gå in på i detta sammanhang, att detta är önskvärt. Men vill man fortsätta denna praxis vore kanske en rimlig utväg att statsmakten avstod ifrån att ha någon uppfattning alls i den filosofiska frågan om vad det innebär att en människa avlider. Man släpper tanken på ett av staten sanktionerat dödsbegrepp. Man tillåter sig att tillämpa olika kriterier i olika sammanhang för att fastställa när organ får tas för transplantation och bara se till så att man inte genom medicinsk praxis skadar patienter (kränker deras tidigare uttalade önskningar, plågar dem, fråntar dem liv som varit av värde för dem och så vidare). Den som vill se på sin hjärndöda närstående som levande får göra detta – många filosofer skulle anse att den bedömningen är riktig. Man måste samtidigt respektera den närståendes beslut att – i den situation han eller hon hamnat – donera sina organ. Den närstående lever, javisst, men hon har inte mer någon nytta av sina organ för egen del och har all rätt att i denna situation skänka dem till någon behövande.
Statsmakterna bör inte slå fast vad som är sanningen i frågor där filosofer är fundamentalt oense.
Referenser
1. Manara AR, Murphy PG, O’Callaghan G. Donation after circulatory death. Br J Anaesth. 2012;108(Suppl 1):i108-21.
Detta har besvärat mig flera gånger. Om man är död, irreversibelt, efter 5 minuter, så vore ju all HLR >5 minuter helt onödig och oetisk. Vi vet ju alla att så inte är fallet.
Om en ros i trädgården ser helt vissen ut på våren, men om roten lever , då säger vi inte att den är död.
Jag håller med författaren om att det är olyckligt med flera olika ”begrepp” som definierar när en person har avlidit. Begrepp som ”hjärtdöd” och ”hjärndöd” beskriver endast hur det har fastställts att personen är död. Att i de ytterst fåtal fall, vilket organdonationer är, det måste definieras medicinskt tekniskt hur döden fastställts för att möjliggöra tillvaratagandet av organen (och därmed uppfylla den avlidnes önskan) om donation är en annan sak.
Författaren sista mening – ”Statsmakterna bör inte slå fast vad som är sanningen i frågor där filosofer är fundamentalt oense.” – känns lite märklig. Givetvis kan vem som helst diskutera döden ur olika (filosofiska, religiösa mm) perspektiv men att fastställa att en person är avliden är definierad medicinsk åtgärd(er) och har juridisk implikation vad gäller lagarnas utformning.
Till sist bör påpekas att flera undersökningar visar att anhöriga får tröst av kunskapen att deras bortgångnes organ hjälper andra att leva vidare.
