Utbrott av hepatit A på förskola – färska seroprevalensdata behövs

I detta nummer av Läkartidningen redovisar Hanna Persson et al en undersökning som initierats av ett fall av akut hepatit A-virusinfektion hos en dagisanställd, troligen orsakad av barn som just slutat på detta dagis men som nyligen hade besökt östra Medelhavsområdet. 

Just dagisutbrott av hepatit A är sedan decennier återkommande i västvärlden. Det anmärkningsvärda i studien är att bortåt en fjärdedel av de ovaccinerade barnen hade IgG-antikroppar mot hepatit A-virus, oavsett om de kom från länder som författarna uppger har förhöjd förekomst av hepatit A eller inte. Hanna Persson et al citerar en WHO-uppgift i ett vaccinuttalande att en seroprevalens på ≥50 procent vid 30 års ålder tyder på förhöjd förekomst.

Författarna väcker frågan om huruvida det cirkulerar fler fall av subklinisk hepatit A på dagis än vad man förmodat. Spridning av hepatit A sker lätt i dagismiljö, inte minst där det finns blöjbarn. Smittan kan, som här, involvera flera barn och flera smittgenerationer innan den upptäcks, eftersom hepatit A hos småbarn ofta är subklinisk eller atypisk med oklar feber, magont, hängighet och kanske ljus feces. 

Ett pågående utbrott upptäcks ofta först när något äldre syskon eller någon av dagispersonalen utvecklar synlig gulsot – då kan det uppdagas att flera barn har IgM-antikroppar mot hepatit A-virus som tecken på infektion de senaste månaderna.

Från att hepatit A har varit relativt vanligt även i västra Medelhavsområdet (och förr en indikation för gammaglobulinprofylax för turistresor dit) har det endemiska hepatit A-området krympt. I vårt närområde återstår delar av Östeuropa och Balkan, men framför allt Mellanöstern och Nordafrika. 

Enligt en metaanalys som citeras såväl i WHO-rapporten som av författarna uppskattas Mellanöstern och Nordafrika ha en intermediär antikroppsprevalens på ca 50 procent i 10-årsåldern (korrigerade siffror, eftersom man i originalpublikationens tabell kastat om årtalen 1990 och 2005) [1]. Befintliga data är dock av mycket ojämn kvalitet både inom och mellan många länder. Inte minst i intermediärt endemiska områden är hepatit A ojämnt distribuerat. En urban medelklass har aldrig exponerats som barn, samtidigt som hepatit A cirkulerar i fattigare områden med dåliga sanitära förhållanden eller där krig pågår. 

När till Sverige invandrade flyktingfamiljer besöker sådana tidigare hemländer är de som är uppvuxna där naturligt immuna, medan deras barn födda i Sverige saknar immunitet och lätt smittas på grund av dåliga sanitära förhållanden eller vid kontakt med andra småbarn. Deras föräldrar har sannolikt inte uppfattat hepatit A som en risk inför resan dit. 

För att motverka denna smittväg uppmanar man inom barnhälsovården i vissa landsting föräldrar med invandrarbakgrund att låta hepatit A-vaccinera sina barn. Som rapporteras av Hanna Persson et al kan utfallet dock bli klent.

Många av författarnas slutsatser är avhängiga av hur man klassificerar länder utifrån förekomst av hepatit A. Det hade därför varit värdefullt om man redovisat uppgifter om dels familjens ursprungsland, dels huruvida barnet var fött i Sverige. Då skulle man säkrare ha kunnat jämföra förekomsten av antikroppar mot hepatit A-virus hos barn med helt svensk familjebakgrund med förekomsten hos dem med invandrarbakgrund, en grupp som vuxit till följd av de senaste decenniernas stora demografiska förändringar.

Att såsom författarna föreslår samla in aktuella åldersspecifika prevalensdata för hepatit A är angeläget. 

Mitt resonemang utesluter inte en viss »osynlig« cirkulation av hepatit A i dagismiljö eller bland syskon till dagisbarn, men att en fjärdedel år 2009 skulle ha smittats på dagis förefaller osannolikt – då skulle man ha fått fler fall bland personalen. Det hade vidare varit värdefullt om frågeformuläret hade innefattat frågor om oklar feber, trötthet, magont, ljus feces eller mörk urin – diarré är inget typiskt hepatit A-symtom, inte ens hos barn. 

Slutligen bör upprepas att noggrann toalett- och handhygien är A och O för att motverka smittspridning av hepatit A och att handsprit inte har någon som helst avdödande effekt på hepatit A-virus, eftersom detta resistenta virus saknar lipidhölje.