Handskador är vanligt förekommande hos barn, och falangfrakturer utgör den vanligaste typen av skada. Ca 20–30 procent av dessa är fyseolysfrakturer, frakturer genom benets tillväxtzon. Dessa frakturer klassificeras vanligtvis enligt Salter–Harris klassifikationssystem [1]. 

Fysen, som huvudsakligen består av brosk, möjliggör benets tillväxt. Den har dock dålig regenerativ förmåga, och skador på fysen kan därför, om de inte behandlas korrekt, orsaka prematur slutning av fysen med påverkad tillväxt eller en partiell slutning av fysen med deformitet som resultat.

En unik form av fraktur på den distala falangen hos barn är Seymourfrakturen, som först beskrevs 1966 av N Seymour. Frakturen går då genom fysen på den distala falangen och kan vara av Salter-Harris typ 1 eller 2 [1].

Nedan följer en fallbeskrivning om ett barn som ådragit sig en Seymourfraktur.

Fallbeskrivning

En 11-årig pojke som kom till akuten efter att ha ramlat och landat med distala falangen i lätt flekterat läge och luxerat nageln på långfingret på höger hand. På akuten reponerade man nageln tillbaka till sin ficka, handen röntgades och i röntgensvaret skrev man att det inte fanns någon skelettskada. Enligt medföljande förälder hade barnet direkt efter skadetillfället svårt att extendera fullt i distala interfalangealleden (DIP-leden) på det skadade fingret. 5 dagar efter skadetillfället sökte barnet med sin förälder ånyo, då det hade börjat komma var från nagelbandet och en svullnad och rodnad proximalt om nagelbandet hade tillkommit. Barnet hade fortsatt svårigheter att extendera fullt i DIP-leden och hade fingret i ett lätt flekterat läge. Man misstänkte en infektion, varför behandling med flukloxacillin påbörjades och man skickade remiss till handkirurgmottagningen med frågeställning om paronyki och/eller droppfinger. Patienten kom till handkirurgmottagningen dagen därpå.

På handkirurgmottagningen konstaterade man att det fanns en rodnad och svullnad kring nagelbandet på det skadade fingret, och det tömde sig en liten mängd var från nagelbandet (Figur 1). Nageln låg i ett bra läge. Vid extension av DIP-leden hade patienten svårigheter att extendera fullt men man noterade en viss sträckfunktion. 

Vid granskning av de initiala röntgenbilderna noterades en vidgning av fysen i den distala falangen, något som i kombination med vetskapen om att nageln varit luxerad och att patienten nu uppvisade infektionstecken från nagelbädden ingav misstanke om en Seymourfraktur (Figur 2).

Patienten anmäldes för operation och opererades samma dag. Under operationen lyftes eponykiet och nagelbädden och germinala matrix exponerades, och man såg då att det fanns en frakturlinje genom brosket i fysen där nagelmatrix låg interponerad i frakturen. Nagelbädden reponerades och suturerades på operation och frakturen stiftades (Figur 3).

Patienten fortsatte med antibiotikabehandling i form av flukloxacillin i ytterligare 10 dagar. Efter 3 veckor avlägsnades stiftet.

Vid återbesök 3 månader postoperativt var patienten välmående och hade helt återställd funktion i fingret. Kontrollröntgen visade ingen felställning och en öppen tillväxtzon.

Diskussion

Vi vill med detta fall belysa denna ovanliga men mycket viktiga diagnos vid handskador hos barn. Incidensen är ej helt klarlagd, men i en studie uppskattades den till 5,4 procent av alla frakturer på distala falangen hos barn [2]. Den förekommer främst hos barn i åldrarna 2–15 år, med en genomsnittsålder på 8,7 år [3].

 Seymourfrakturen är en fraktur som bör misstänkas hos barn efter ett trauma med tecken på skada på nagelbädden. Ett annat tecken att vara uppmärksam på är svårighet att extendera fullt i DIP-leden, då detta kan tyda på att nagelbädden ligger interponerad i frakturspalten.

Kross- och klämskador är vanliga skademekanismer, då oftare med en uppenbar dislokation av nagelbädden. Ibland kan dock den kliniska bilden vara betydligt mer subtil med endast en mindre skada på nagelbädden, som ett mindre hematom proximalt under nageln, och diagnosen kan då lätt missas [4, 5].

Kliniskt kan det skadade fingret då misstas för ett droppfinger med en extensionsdefekt i distala falangen. Ruptur av extensorsenan är dock ovanlig hos barn, då fysen är en vekare struktur än senan och därför oftare tar skada [1, 6]. Extensionsdefekten vid en Seymourfraktur beror i stället på att extensorsenan fäster in på epifysen, alltså mer proximalt om frakturen som går genom fysen, medan flexorsenorna fäster i metafysen och således distalt om skadan. Det skapar en obalans i krafterna som verkar i frakturområdet, vilket tippar den distala falangen till ett flekterat läge då flexorsenorna böjer den framåt. I vissa fall interponeras nagelbädden i frakturspalten, vilket gör extensionsdefekten omöjlig att häva utan operativ åtgärd [7].

Som i fallet beskrivet ovan kan frakturen även radiologiskt vara svår att upptäcka, då det kan handla om en mindre vidgning av fysen som enda radiologiskt fynd.

Vissa studier har differentierat mellan sluten och öppen Seymourfraktur, men den samtidiga skadan på nagelbädden gör att majoriteten klassificerar frakturen som en öppen fraktur [8]. Det är därför av stor vikt med korrekt handläggning för att undvika infektioner som kan leda till osteomyelit och i förlängningen felaktig slutning av fysen och nageldeformiteter [4].

Som vid alla öppna frakturer bör man omgående sätta in antibiotika för att förhindra komplikationer i form av infektion. Nagelbädden bör sutureras. Om frakturen går att reponera till ett gott läge kan man behandla den konservativt med immobilisering [9]. Det finns dock fall där nagelanlaget har interponerats i frakturspalten eller där frakturen är kraftigt dislokerad och gott läge ej uppnås med sluten reposition, då operation med öppen reposition och fixation av frakturen krävs. Oavsett om frakturen behandlas med sluten reposition eller operativ åtgärd är påbörjande av antibiotikabehandling i samband med skadan av största vikt för gott resultat. Vid adekvat initial handläggning är prognosen god [2, 3].

Sammanfattningsvis bör alla barn med finger­skador med hematom proximalt under nageln eller luxation av nageln och ömhet proximalt över distala falangen röntgas och behandlas med antibiotika om röntgen visar en misstänkt Seymourfraktur. Nagelbädden ska sutureras. Om det finns en fraktur bör denna reponeras och fixeras med stift på operation, alternativt, om gott läge uppnås med sluten reposition, kan den gamla nageln sutureras på plats som en stabiliserande skena.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.