Jag råkade hitta Michail Bulgakovs klassiker »En ung läkares anteckningar« i reahyllan. Beskrivningarna av de fasansfulla, men samtidigt spännande och utmanande, situationer som huvudpersonen navigerar i gav mig en viss känsla av igenkänning.
Att nybakad kasta mig ut som ensam läkare på ett litet sjukhus i Finland, med en sur kirurgbakjour som vägrade komma in vid en massiv hemotorax (lyckligtvis för patienten tyckte däremot narkosbakjouren att andningssvårigheter spelade roll), var dumdristigt. Och patientosäkert.
Det tvingade mig dock att lära mig att prioritera, att arbeta pragmatiskt, att fatta beslut trots bristande underlag och att tempoväxla. Jag lärde mig att det inte alltid blir bäst att följa riktlinjer. Det har jag daglig nytta av i primärvården.
Nyligen föreläste jag för ST-kollegor i Alingsås på temat hållbart arbetsliv och överdiagnostik. Det gav mig anledning att fundera över vad vi gör med riktlinjer, eller snarare vad riktlinjer gör med oss. Vi tycks ha gått från en miljö där i första hand det kliniska omdömet tränades under ST till en era där följsamhet till riktlinjer tycks vara viktigast.
Jag är inte motståndare till riktlinjer per se. Vi behöver sådana som stöd, inte minst för ökad jämlikhet i vården. I vissa fall, när jag inte vill förskriva narkotika eller antibiotika, är det skönt att kunna luta mig mot riktlinjer. Samtidigt är likriktning i vården en drivkraft bakom överanvändning av medicinska resurser.
Jag föreslår inte att kasta in nyutbildade kollegor i orimliga situationer eller att lämna dem utan stöd. Att enbart följa riktlinjer är inte att arbeta evidensbaserat, men många ST-läkare tycker det känns läskigt att frångå dem – och det gäller mig också. Att riktlinjer nu tenderar att betraktas som påbud i individuella fall, snarare än rekommendationer på gruppnivå, innebär en hittills ouppmärksammad risk. Riskerar vi att lämna unga kollegor utan en lärmiljö där det kliniska omdömet kan odlas?
Riktlinjer kan höja lägstanivån och patientsäkerheten i vården. Samtidigt sänks högstanivån: när riktlinjer som inte nödvändigtvis är det bästa i det enskilda fallet uppfattas som påbud som ska följas, når skickliga kliniker inte sin fulla potential. Strikt efterlevnad till riktlinjer riskerar att inte ge utrymme att låta det kliniska omdömet växa och frodas.
Att öva sitt kliniska omdöme är svårt. Det kräver närvaro att hitta den intuitiva känslan, mod att aktivt ifrågasätta den och förmåga att konkretisera vad den grundar sig på, samt kloka kollegor att kalibrera sig emot. AT- och ST-läkare är mest utsatta här. Innebär riktlinjeeran att en hel generation kollegor aldrig får en chans att tränas i att nå sin fulla potential? Inte får en rimlig chans att öva sitt kliniska omdöme?
Med medvetenhet om denna risk med riktlinjer kan vi förhoppningsvis hjälpa varandra och våra utbildningsläkare att vända på tankeordningen; att börja med det kliniska omdömet i stället för med vilken riktlinje som ska följas. Ett sätt kan vara att börja med att ta ställning till hur sjuk patienten är och både känna och tänka efter vad det kliniska omdömet säger, och att öva upp träffsäkerheten i omdömet genom aktiva reflektioner kring vad som talar för respektive emot och genom att konkretisera orsakerna bakom känslan.
Sambedömningar i enskilda fall och kollegiala diskussioner är viktiga, liksom att utforska patientens individuella preferenser och använda dem som ett raster i bedömningen och att öva på att fundera över vad som vore till nytta för individen. Sedan kan det vara dags att stämma av mot riktlinjer.
I sommar är en ny generation kollegor på sina första vikariat. Jag vill uppmana oss alla att hjälpa varandra att odla det kliniska omdömet, både i kliniska situationer och i handledarrollen. Jag ser fram emot att få höra fler idéer om hur vi trots den rådande eran och allt fler riktlinjer kan hjälpa varandra, och i synnerhet våra yngre kollegor, att arbeta patientcentrerat och att odla ett gott kliniskt omdöme. Det är ett viktigt steg för att minska överdiagnostik och överanvändning av medicinska resurser.
