Enligt utredningen placerade en läkare bland annat patienten på fel vårdnivå. Sjukhuset, som ligger i södra Sverige, hade vid tillfället inte heller säkerställt att personalen arbetar i enlighet med gällande riktlinje.
Patienten var vid medvetande när hen kom in till akuten med ambulans. Den neurologiska undersökningen var normal, men skiktröntgen visade att patienten hade ett subduralhematom som orsakat en mindre förskjutning av hjärnans mittlinje och lätt tryck på höger hjärnhalva.
Ivo konstaterar att läkaren i enlighet med regionens medicinska riktlinjer för traumatisk hjärnskada kontaktade läkaren primärjouren på neurokirurgkliniken i Lund, som betjänar södra Sverige med högspecialiserad vård inom hjärnkirurgi.
Myndigheten har inte kunnat klarlägga vilken information som läkaren förmedlade, men konstaterar att patientens tillstånd inte beskrevs som lika allvarligt i journalanteckningen från Lund som i den från akutmottagningen.
Det beslutades att patienten skulle stanna på det mindre sjukhuset, där hen lades in på en vårdavdelning specialiserad på mag-tarmkirurgi, allmän kirurgi, urologi och gynekologi. Ivo har kommit fram till att detta kan ha varit en följd av att läkaren i början av arbetspasset kan ha blivit informerad om att intensivvårdsavdelningen inte hade några platser.
Ivo anser att läkarens handläggning var bristfällig, och att hen borde ha kontaktat ansvarig läkare på Iva för att kontrollera om det fanns plats för patienten. Läkaren stämde inte heller av sin handläggning med Iva-läkare eller kirurgbakjour.
Ivo skriver i sitt beslut att det är »oklart om primärjouren i Lund var medveten om att patienten blev placerad på en vanlig vårdavdelning och om denna kunskap hade ändrat primärjourens beslut.«
Eftersom patienten sedan tidigare behandlades med blodförtunnande läkemedel beslutade läkaren i samråd med primärjouren på neurokirurgen i Lund att sätta in läkemedel för att bryta effekten av det blodförtunnande läkemedlet.
Utredningen konstaterar att detta inte gjordes förrän två timmar senare och att fördröjningen kan ha resulterat i att blödningen förvärrades.
Myndigheten skriver att »det är anmärkningsvärt att hälso- och sjukvårdpersonal på en akutmottagning saknar kunskap, om betydelsen av skyndsamt insättande av åtgärder som minskar blödningsbenägenheten och därmed ytterligare blödning samt ökat tryck i hjärnan.«
I samråd med Lund beslutades det även att täta commotionkontroller skulle göras och att Lund skulle kontaktas vid försämring.
Ivo konstaterar att täta commotionkontroller nämns i journalen, men att läkaren inte har angett något tidsintervall. Detta var en brist, konstaterar Ivo.
Under den aktuella natten gled patienten ner från sängen och påträffades inte förrän efter tio minuter. Ivo skriver att patientens tillstånd innebar att betydligt tätare kontroller än vad som kunde erbjudas på avdelningen var nödvändiga. Att läkaren placerade patienten på fel vårdnivå var en brist.
Myndigheten konstaterar att regionens medicinska riktlinjer betonar vikten av tydlighet avseende övervakning och tidsintervall, och konstaterar i beslutet att »vårdgivaren inte säkerställt att verksamhetens personal arbetar i enlighet med gällande riktlinje, vilket bland annat innebar bristfälliga och fördröjda behandlingsåtgärder.«
»Enligt Ivo visar involverad personals agerande att det föreligger kunskapsbrist avseende gällande riktlinje.«
Patienten fördes till Lund i ambulans sedan hens tillstånd hade förvärrats, men avled ett par dagar senare. Ivo konstaterar i sitt beslut att det tog »orimligt lång tid från att patienten visade tecken på inlämning till att patienten överförflyttades till Lund.«
