Patienten, som led av en allvarlig hjärtkärlsmissbildning, remitterades till sjukhuset i södra Sverige från ett annat land. Vid operationen skulle en förträngning i en lungartär vidgas med hjälp av kateterteknik på patienten, som genomgått flera komplicerade operationer tidigare.
Under ingreppet uppstod en blödning i lungvävnaden, och läkare tog beslut om att behandla patienten i så kallad ECMO-maskin. Problem uppstod dock när patienten skulle kopplas upp mot maskinen, vilket gjorde att behandlingen dröjde. Patienten drabbades av syrebrist, vilket orsakade hjärtstopp och stora hjärnskador. Trots att patienten stabiliserades när ECMO-behandlingen startade avled hen av skadorna.
Regionen har nu lämnat in en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo). I sin egen utredning av händelsen konstaterar regionen att man brustit i inhämtning och samordning av ett fullständigt underlag om patienten inför ingreppet. Regionen skriver också att man nu vidtagit åtgärder relaterat till detta.