Den diabetiska handen – ett i dag bortglömt syndrom

»Tänk dig att du vaknar upp och har sovit på handen. Hela handen sover, den lyder inte och känns fumlig. Du kan inte skriva – du tappar kaffekoppen – fingrarna lyder dig inte. Det gör ont, väldigt ont!« Karpaltunnelsyndrom och inklämning av ulnarisnerven i armbågsnivå är fenomen som många människor med diabetes kan uppleva varje dag – utan att ha sovit på handen! Dessa problem lyfts fram i avhandlingen »The diabetic hand«, som Mattias Rydberg, specialistläkare i ortopedi och ST-läkare i handkirurgi vid Skånes universitetssjukhus i Malmö, försvarade i juni 2023 [1].

»Den diabetiska handen« är ett samlingsnamn för olika handkirurgiska diagnoser som i hög utsträckning drabbar individer med diabetes. Komplikationer i handen till följd av diabetes drabbar både män och kvinnor, såväl gammal som ung, och finns i olika former både hos patienter med typ 1- och typ 2-diabetes. Denna översiktsartikel syftar till att belysa ett fenomen som tidigare inte uppmärksammats på samma sätt som till exempel hjärt- och kärlkomplikationer, ögonkomplikationer, fotsår och amputationer. Handfunktionen är oerhört viktig för det vardagliga livet, och god hjälp finns att tillgå för att behandla de beskrivna tillstånden.

Patientfall 1

En 35-årig kvinna sökte 2015 vård för att »fingrarna fastnar i handflatan«. Hon hade en insulinbehandlad typ 1-diabetes sedan 5 års ålder. HbA1c hade de senaste åren varit runt 60 mmol/mol. I status noterades triggerfinger på höger långfinger och vänster ringfinger. Patienten genomgick öppen A1-ligamentklyvning på vardera handen med 4 veckors mellanrum helt komplikationsfritt.

Fem år senare sökte samma patient på mottagningen hjälp för »ärrbildning i handflatan«. Hon hade då börjat utveckla Dupuytrens sjukdom i vänster handflata med en lättare kontraktur och mycket begränsad sträckdefekt i lillfingret. Hon berättade att hon de senaste åren opererats totalt 10 gånger för triggerfingrar. Aktuellt var däremot den karaktäristiska Dupuytren-strängen till lillfingret, vilken inte krävde någon åtgärd.

Patientfall 2

En man i 45-årsåldern med manuellt arbete, frisk och utan mediciner men med BMI 34, sökte hjälp på en vårdcentral för »domning i händerna«. Klinisk undersökning och anamnes talade för bilateralt karpaltunnelsyndrom.

På frågan om andra symtom, som känselstörning eller domningar, påpekade han att han de senaste åren haft känslan att tårna sover. På misstanke om polyneuropati togs blodprov, och HbA1c var 64 mmol/mol. Patienten behandlades skyndsamt för sin nyupptäckta diabetes och remitterades för operation av karpaltunnelsyndrom, vilket gav snabb symtomlindring.

Fallbeskrivningarna ovan beskriver delar av den problematik som individer med diabetes kan utveckla i sina händer, men även hur handens symtom kan indikera en underliggande metabol sjukdom och att handsjukdomar kan vara det första tecknet på diabetes. Utöver de redan kända skulderproblemen [2] vid diabetes inkluderar begreppet »den diabetiska handen« ett antal diagnoser som kan drabba hand och arm, där patofysiologin är komplex, men  behandlingen effektiv.

Nervinklämmningssyndrom

Karpaltunnelsyndrom är den vanligaste perifera nerv­inklämningen i övre extremiteten och drabbar runt 5 procent av befolkningen någon gång i livet [3]. Diagnosen är vanligast hos medelålders kvinnor, och prevalensen ökar med stigande ålder. Tillståndet uppstår när det blir för trångt i medianusnervens passage genom karpaltunneln, som begränsas av karpalbenen nedåt och det transversella karpalligamentet ovan (Figur 1 och 2). Tillsammans med nerven löper också fingrarnas och tummens nio böjsenor genom karpal­tunneln. Sym­tomen inkluderar domningar och stick­ningar, känselbortfall, fumlighet och smärta framför allt i medianusinnerverade fingrar men med variation. Patofysiologin är multi­faktoriell, och kända risk­faktorer inkluderar diabetes, övervikt, graviditet, reumatoid artrit, hypotyreos [4] och genetisk predisposition [5].

Ulnarisnerven kan komprimeras på två nivåer: dels på armbågsnivå, dels i Guyons kanal på handledsnivå. Ulnarisnervinklämning i armbågsnivå är den näst vanligaste perifera nervinklämningen. Incidensen varierar mellan studier, men brukar anges mellan 21 och 30 per 100 000 personår [6]. Ulnarisnerven har en utsatt position och kan dels komprimeras, dels utsättas för sträckning i armbågsnivå. Ulnarisnervinklämning i armbågsnivå beskrivs ofta som idiopatisk, men kända riskfaktorer inkluderar ökande ålder, manligt kön, rökning, diabetes och arbetsrelaterade faktorer [7]. Symtomen består av såväl sensoriska som motoriska bortfall, beroende på hur allvarlig nervpåverkan är. I tidigare stadier förekommer domningar och parestesier i handens ulnara fingrar med fumlighet, och i senare stadier tillkommer muskelsvaghet och atrofi i ulnarisinnerverad muskulatur.

Patofysiologi vid diabetes

Diabetes orsakar neuropati och ökar risken för perifera nervinklämningar genom flera mekanismer. Hyperglykemi är en viktig bidragande faktor, framför allt vid typ 1-diabetes. Hyperglykemin leder till att neuron och omgivande Schwannceller inte kan reglera den intracellulära glukosnivån på ett effektivt sätt samt inducerar bland annat oxidativ stress, vilket leder till produktion av fria radikaler. Den följande metabola dysfunktionen i nerven leder till förtvining av axon (degeneration) och segmentell demyelinisering i varierande grad, med förlust av i första hand stora myeliniserade nervfibrer [8], framför allt de sensoriska nervfibrerna. Det finns stark evidens för att förbättrad glukoskontroll kan förhindra eller bromsa uppkomsten av neuropati, framför allt vid typ 1-diabetes, men också vid typ 2-diabetes [9]. Vid typ 2-diabetes, där hyperglykemin inte alltid är lika uttalad, är den bakomliggande orsaken mer komplex, och även dyslipidemi och insulinresistens utgör då viktiga riskfaktorer för neuropati [10]. Diabetes kan även orsaka en ökad känslighet för kompression av perifera nerver genom både biologiska och strukturella förändringar.

Behandling

Det finns stark evidens för att kirurgi med karpaltunnelklyvning utgör den bästa behandlingen vid karpaltunnelsyndrom [11]. Ortoser nattetid, vilka förhindrar att handleden böjs eller sträcks med åtföljande tryckökning i karpaltunneln, används ofta som primär behandling och kan, baserat på beprövad erfarenhet, motiveras framför allt i lindrigare fall även om evidensen är svag [12]. Kortisoninjektion kan prövas, men har ofta endast en övergående effekt. Tidigare har det ansetts att man ska vara försiktig med att operera karpaltunnelsyndrom vid samtidig diabetes, dels på grund av risk för ett bristfälligt resultat, dels av rädsla för komplikationer [13]. Det finns nu stark evidens för att operationsresultaten hos patienter med diabetes är lika bra som hos dem utan diabetes [14].

Ulnarisnervinklämning på armbågsnivå kan vara mer svårbehandlad än karpaltunnelsyndromet och kan även förekomma samtidigt som karpaltunnelsyndrom. Intermittenta symtom behandlas ofta icke-kirurgiskt med en avlastande ortos för att undvika kraftig flexion i armbågen, i kombination med ergonomiska råd till patienten. Mer uttalade sensoriska och motoriska symtom behandlas med kirurgisk friläggning av nerven. Vilken operationsmetod som bör användas diskuteras intensivt för närvarande, men den vanligaste operationsmetoden, som ger minst komplikationer, är enkel nervfriläggning (dekompression). Om det finns en luxationstendens av ulnarisnerven på armbågsnivå kan nerven transponeras, men komplikationsrisken är högre vid detta ingrepp. Ulnarisnervinklämning på handledsnivå är mer ovanlig, har andra orsaker och kan behandlas med kirurgisk friläggning, ibland samtidigt som ett karpaltunnelsyndrom. Kvinnor med diabetes som behandlas för ulnarisnervinklämning i armbågsnivå uppvisar samma förbättring efter operation som kvinnor utan diabetes, me-
dan män med diabetes riskerar ett sämre resultat än män utan diabetes [15].

Dupuytrens sjukdom

Dupuytrens sjukdom är en bindvävssjukdom som drabbar palmarfascian i handflatan. Den beskrevs förs­ta gången redan 1614 av läkaren Felix Platter, verksam i Schweiz, som felaktigt förlade patologin till böjsenorna. Guillaume Dupuytren (1777–1835), vars namn kom att förknippas med sjukdomen, beskrev den korrekta anatomin och banade också väg för de kirurgiska ingrepp som fortfarande används i dag [16]. Prevalensen varierar kraftigt beroende på geografisk region, studerad population och diagnoskriterier. Sjukdomen diagnostiseras oftast vid 70–80 års ålder, är vanligare bland män och upp till 7–8 gånger vanligare bland individer med diabetes [17] (Figur 3). Sjukdomen har kallats för »vikingasjukan« på grund av en hög prevalens i nordiska länder och tanken om ett genetiskt ursprung bland nordbor, vilket nyligen ifrågasatts. Nya studier har inte kunnat bevisa ett nordeuropeiskt genetiskt ursprung till sjukdomen [18]. Orsaken bakom Dupuytrens sjukdom är multifaktoriell med både ärftliga, miljömässiga och metabola riskfaktorer, inklusive diabetes, rökning, alkoholkonsumtion, hypertoni och manuellt arbete [19]. Sjukdomen börjar oftast med en nodulus i handflatan som omvandlas, med stor individuell variation, till bindvävssträngar, vilka ger en extensionsdefekt i drabbat finger, oftast ringfingret. Svårigheter att ta på handskar eller hälsa med handen får vanligen patienten att söka vård.

Patofysiologi vid diabetes

En av de biokemiska processerna bakom komplikationer vid diabetes är bildandet av avancerade glykerade slutprodukter (advanced glycation end-products, AGE).  AGE utgör till största delen ett resultat av långvarig hyperglykemi som leder till att lipider och proteiner reagerar med den förhöjda glukosnivån i blodet. Både kollagenrik bindväv och extracellulärmatrix som är rikligt förekommande i senor och fascior drabbas, varvid kollagenet bland annat förlorar sina elastiska egenskaper [20]. AGE har tidigare kopplats till andra fibroproliferativa sjukdomar, som idiopatisk lungfibros [21] och kardiomyopati vid diabetes [22]. Biopsier från den palmara fascian visar högre nivåer av AGE bland patienter med Dupuytrens sjukdom jämfört med kontroller, men det är fortfarande okänt om sambandet finns hos individer med diabetes [23]. Långvarig hyperglykemi får fibroblaster att omvandlas till kontraherande myofibroblaster, vilket i sin tur ökar kontrakturen i fingret och bidrar till sjukdomsprogressen [24].

Behandling

Det finns flera olika behandlingsalternativ för sjukdomen beroende på graden av sammandragning och lederna i det drabbade fingret, patientens preferens och tidigare behandlingar. Om kontrakturen i fingret är symtomgivande och endast involverar MCP-leden är nålfasciotomi, där bindvävssträngen delas med hjälp av en nål, ofta förstahandsvalet. Vid mer avancerad kontraktur där bindvävssträngarna ligger nära digitalnerverna erbjuds oftast öppen kirurgi. Tidigare fanns ett läkemedel i injektionsform, men detta är numera endast tillgängligt i USA och Kanada.

Utfallet efter kirurgi vid Dupuytrens sjukdom och samtidig diabetes är fortfarande bristfälligt studerat, och resultat från stora material saknas. Risken för sårkomplikationer och infektioner är sannolikt hög­re hos individer med diabetes, vilket kan påverka utfallet på populationsnivå negativt. I klinisk praxis erbjuds dock individer med diabetes samma behandlingsalgoritm som patienter utan diabetes.

Triggerfinger

Triggerfinger är en sjukdom som får det drabbade fingret, oftast ringfingret eller tummen, att låsa sig i böjt läge (Figur 4). Det är en vanlig diagnos med livstidsprevalens på 2–3 procent [25]. Sjukdomen diagnostiseras oftast i åldern 50–60 år och är vanligare hos kvinnor [26]. Triggerfinger är betydligt vanligare bland individer med diabetes, och prevalensen är upp till 8 gånger högre hos individer med typ 1-diabetes [17] (Figur 3). Data från det svenska handkirurgiska  kvalitetsregistret HAKIR indikerar att närmare 22 procent av alla individer som opereras för triggerfinger i Sverige har diabetes.

Patofysiologi vid diabetes

Den exakta orsaken till sjukdomen är fortfarande inte helt känd, men patologi föreligger troligen såväl i senskidan i höjd med A1-ligamentet som i böjsenorna, vilket utlöser triggerfenomenet [27]. Studier med ultraljud har visat på tjockare A1-ligament, men också tecken på tendinos och förtjockning av böjsenan [28, 29]. Biopsier från böjsenan visar histologiska tecken på både små mikrobristningar och synovial inflammation [30], fynd som potentiellt kan ha inducerats eller förvärrats av hyperglykemi vid diabetes. Biopsier från A1-ligamentet hos individer med diabetes visar också på ökad oxidativ stress samt neovaskularisering, det vill säga potentiella tecken på diabetesinducerad hypoxi, speciellt hos individer med ett dysreglerat blodsocker [31].

Behandling

Den vanligaste behandlingen är kortisoninjektioner över A1-ligamentet, som oftast först prövas i primärvården. Om tillståndet kvarstår är öppen kirurgi med klyvning av A1-ligamentet nästa behandlingssteg. En nyligen genomförd Cochrane-analys visar att över 90 procent av patienterna fick tydlig symtomförbättring efter kirurgi jämfört med 61 procent efter kortisoninjektion [32].

Vilken som är den mest effektiva behandlingen för patienter med triggerfinger och diabetes debatteras fortfarande, även om publicerade studier fortfarande förordar kortisoninjektioner som första behandlingsstrategi innan man överväger öppen kirurgi [33], vilket också är klinisk praxis. Data från HAKIR indikerar att det patientrapporterade utfallet 12 månader efter kirurgi är likvärdigt hos individer med typ 1- eller typ 2-diabetes jämfört med individer utan diabetes [34].

Tumbasartros

Handartros är en heterogen sjukdom där både epidemiologi, etiologi, radiologi och sjukdomsförlopp skiljer sig beroende på vilken led som är drabbad (nota bene: det finns totalt 27 leder i handen). Tumbasen är en av de leder som oftast drabbas av artros, och prevalensen ökar kraftigt med åldern – radiologiska artrosförändringar föreligger hos över 90 procent av personer över 80 år. Korrelationen mellan kliniska symtom och radiologiska tecken på artros är dock låg, och många individer med radiologisk artros är symtomfria [35, 36]. Tumbasartros kan dock vara förödande för handfunktionen, speciellt för tumgreppet, med minskad livskvalitet och arbetsförmåga.

Patofysiologi

Det finns flera föreslagna riskfaktorer för tumbasartros, såsom vissa yrken, fetma, genetiska faktorer, ålder och kvinnligt kön. Diabetes har också föreslagits som en riskfaktor, även om det kausala sambandet fortfarande inte är fastställt och inte lika studerat som för övriga presenterade diagnoser. Observationsstudier har visat en ökad prevalens av tumbasartros hos individer med diabetes, men ytterligare forskning behövs för att klarlägga den potentiella kausala relationen mellan tumbasartros och diabetes [17].

Det finns tydligare evidens för att övervikt och fetma ökar risken att utveckla tumbasartros, och begreppet »metabol artros« har nyligen lanserats. Denna koppling är något oväntad eftersom tumbasen inte är en viktbärande led. Tänkbara bakomliggande patofysiologiska mekanismer inkluderar en låggradig inflammation vid fetma, utsöndring av proinflammatoriska cytokiner från fettvävnaden och även en uppreglering av vissa hormoner, till exempel relaxin, hos överviktiga individer, vilket potentiellt skulle kunna orsaka instabilitet i tumbasen och progress av symtomen [37, 38].

Behandling

Behandlingen av tumbasartros är initialt kontakt med arbetsterapeut, utprovning av ortos, medicinering med NSAID och paracetamol, aktivitets- och arbetsanpassning samt uppträning av kraft i tummuskulatur, möjligen efterföljt av intraartikulär kortisoninjektion. Alla behandlingsåtgärder kan utföras inom primärvården. Om metoderna inte fungerar kan olika kirurgiska tekniker övervägas: artroskopisk debridering, trapeziektomi med eller utan ligamentrekonstruktion eller artroplastik med protes. Det finns fortfarande ingen konsensus kring vilken kirurgisk teknik som är att föredra, men de flesta studier rapporterar gynnsam effekt på smärtan hos majoriteten av patienter oavsett vilken teknik som används. Det patientupplevda utfallet efter tumbaskirurgi hos individer med diabetes är fortfarande inte studerat.

Sammanfattning

»Den diabetiska handen« är ett samlingsnamn för de komplikationer i handen som i högre utsträckning drabbar individer med diabetes. Sjukdomen påverkar inte bara nerver i övre extremiteten utan också bindväven i handen, och diagnoserna är betydligt vanligare hos personer med typ 1- eller typ 2-diabetes. Patofysiologin är komplex, men en väsentlig faktor är förhöjt blodsocker, framför allt vid typ 1-diabetes, där restprodukter från blodsockermetabolismen lagras in i senor, nerver och bindväv, vilket medför funktionspåverkan och symtom som smärta, stickningar och domningar. Modern behandling är dock gynnsam och ger oftast symtomlindring, men längre rehabiliteringstider kan krävas.