Händelsen inträffade månadsskiftet april-maj 2023. En gravid kvinna som bokats in för ett planerat kejsarsnitt och kontaktar sjukhuset sedan hon upplevt minskade fosterrörelser. På plats görs flera undersökningar, men trots att elektronisk fosterövervakning av barnets hjärtljud, CTG, visade på allvarliga avvikelser så skickar ansvarig läkare hem kvinnan utan uppföljning innan det planerade kejsarsnittet. 

Två dagar senare känner kvinnan inga fosterrörelser och återkommer akut till sjukhuset. En ny CTG-undersökning görs, men beslut om åtgärd dröjer. Barnet förlöses några timmar senare med akut kejsarsnitt och avlider strax efteråt.

Nu har Ivo utrett ärendet och ser flera brister. Ivo konstaterar att ansvarig läkare på förlossningsavdelningen brustit i sin handläggning av åtgärder i samband med att CTG-undersökningen visade allvarliga patologiska värden.

Ivo anser att det var fel av läkaren att godkänna CTG-kurvan och skicka hem patienten utan vidare uppföljning innan planerat kejsarsnitt. Det fanns en indikation på att patienten kunde förlösas med akut kejsarsnitt redan då. 

Ivo kritiserar även att beslutet om akut kejsarsnitt inte togs omedelbart, utan överläts till dagpersonal, när kvinnan kom in till sjukhuset på morgonen, två dagar senare. Dröjsmålet minskades barnets chanser att överleva. 

Ivo menar att involverad personals agerande visar att det finns brister i kunskapen om handläggning vid patologisk CTG.