Det var hösten 2021 som mannen, äldre och med tidigare hjärtproblematik, sökte vård för kraftig näsblödning på en akutmottagning i Västsverige. Han fördes till ett större sjukhus i regionen där han behandlades av en öron-, näsa-, halsläkare, som stoppade blödningen. Läkaren bedömde att mannen därefter kunde åka hem, med uppföljande återbesök några dagar senare.

Väl hemma blev mannen, enligt anhörig som gjort anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, blek, trött, illamående och fick kraftig diarré. En ambulans tillkallades, men innan mannen hann föras till sjukhus avled han av hjärtstopp.

Utredningen visade en stor mängd färskt blod i mannens svalg och magsäck. Ivo menar att det kan vara resultatet av att en så kallad nästamponad satts in för att stoppa blödningen. Eftersom denna, menar Ivo, var mer tätt packad i främre delen så är det sannolikt att blodet rann ner i svalg och matsäck, vilket i förlängningen ledde till att mannen fick för låg blodvolym med hjärtstillestånd som följd

Ivo kritiserar nu den behandlande läkaren. Myndigheten menar att patienten vid utskrivningen borde ha fått tydligare information om vilka symtom han skulle vara uppmärksam på. En sådan information hade snabbare kunnat få honom åter till akutmottagningen, skriver Ivo i sitt beslut. Dessutom menar Inspektionen för vård och omsorg att det hade varit bra med en noggrannare kontroll av patientens vitala parametrar inför utskrivningen.