Vid en årskontroll för diabetes mellitus på en västsvensk vårdcentral i januari 2020, berättar patienten om problem med förhuden. En remiss skickas till kirurgen. Tre månader senare eftersöks remissvar, men då visar det sig att remissen inte gått fram och att läkaren slutat. Dessutom framkommer att remiss borde ha gått till urolog.
Vidimeringsansvarig läkare glömmer dock bort att skicka remissen. Vid nästa årskontroll misstänks problem med prostatan. Men behandlingen ger inte effekt.
Året därpå skickas remiss till urolog, men inte enligt standardiserat vårdförlopp. Vid besök tre månader senare misstänker urologen direkt cancer och penis amputeras.
Hela händelseförloppet spänner över knappt tre år, med slut i december 2022. Vårdgivaren har nu anmält händelsen enligt lex Maria, då den medfört allvarlig vårdskada.
