Hur långt före operation bör GLP-1-receptoragonister sättas ut?

GLP-1-receptoragonister (GLP-1RA), till exempel semaglutid och liraglutid, förlångsammar magsäckstömningen och minskar aptiten. Detta leder till viktnedgång, men ökar eventuellt risken för aspiration i samband med anestesi.

Det finns i dag ingen vetenskaplig konsensus kring huruvida den förlångsammade magsäckstömningen resulterar i en ökad aspirationsrisk, vilket delvis kan bero på tillståndets sällsynthet. American College of Anesthesiologists rekommenderar, oavsett indikation, utsättning 1 vecka före operation av GLP-1RA som ges i 1 dos/vecka och 1 dag före operation vid daglig dosering [1]. Enligt Läkemedelsverket kommer produktinformationen att uppdateras med en varning där patienten uppmanas informera sin läkare om sin GLP-1RA-behandling inför eventuell sövning eller djup sedering.

Halveringstiden för semaglutid är 1 vecka och för liraglutid 13 timmar [2, 3]. Eventuellt påverkar substanser med lång halveringstid magsäckens tömningshastighet mindre än de med kort halveringstid, och kanske normaliseras detta över tid [4-6]. Eftersom aspiration är sällsynt (<0,05 procent) har man mätt magsäckens residualvolym med ultraljud, studerat förekomsten av magsäckinnehåll vid planerad gastroskopi samt mätt magsäckens tömningshastighet med skintigrafi hos behandlade patienter. Flera av studierna är observationella, och tolkningen försvåras av att diabetes i sig kan förlångsamma magsäckstömningen. Vidare har olika indikationer och behandlingsregimer studerats [4].

Studierna tyder på en ökad förekomst av magsäcksinnehåll alternativt försenad magsäckstömning hos dem som behandlats med GLP-1RA jämfört med kontroller, trots fasta enligt gängse rutin [7-13]. Två av studierna var underdimensionerade och nådde därför inte statistisk signifikans trots en högre andel behandlade med kvarvarande magsäcksinnehåll [10, 11]. I en av studierna sågs ett samband mellan obehag från magen före ingreppet, till exempel illamående, och efterföljande fynd av magsäcksinnehåll vid gastroskopin [9]. Även när fastan efterföljts av klar flytande föda sågs en högre grad av ventrikelinnehåll hos behandlade 2 timmar efter vätskeintag [12].

En av de studier som undersökte effekten av olika utsättningstid av GLP-1RA inför ingreppet visade ökad förekomst av ventrikelinnehåll hos behandlade trots 10 dagars utsättning av sema­glutid [9]. I en annan studie fann man att utsättning 7 dagar före ingreppet inte minskade risken för ventrikelinnehåll vid operation till nivån hos obehandlade [13]. I samma studie kunde man i en explorativ analys visa att förekomsten av ventrikel­innehåll ändå minskade för varje extra dag som GLP-1RA varit utsatt inför ingreppet.

Som försiktighetsåtgärd har föreslagits utsättning av GLP-1RA ≥3 halveringstider inför operation. Detta skulle minska koncentrationen av läkemedel i blodet med 88 procent, men inte nödvändigtvis ge motsvarande minskning av ventrikelpåverkan. Vid diabetes rekommenderas diskussion med patientens diabetesansvariga läkare kring för- och nackdelar med lång utsättningstid [14]. På grund av låg korrelation mellan ventrikelinnehåll och utsättning av GLP-1RA 1 vecka före operation trots fasta genomförd enligt rutin diskuteras möjligheten att bedöma aspirationsrisk med preoperativt gastriskt ultraljud, alternativt att handlägga patienten som »ej fastad« [4]. 

Sammanfattning. Det saknas vetenskapligt underlag kring optimal preoperativ utsättningstid av GLP-1RA. Studier tyder på en ökad risk för perioperativt ventrikelinnehåll vid GLP-1RA-behandling. En nytta–riskbedömning bör göras med hänsyn till indikation, glykemisk kontroll, grad av GI-symtom och typ av operation. Sett till risken för försenad magsäckstömning är lång utsättning att föredra oavsett indikation, och 1 vecka före operation tycks otillräckligt. Längre tids utsättning hos diabetiker bör endast ske i samråd med diabetesläkare där riskerna med försämring av glykemisk kontroll eller med insulinbehandling vägs in. Vid obesitas utan diabetes är risken för förlängd magsäckstömning troligen större än risken för försämrad glykemisk kontroll och temporärt bortfall av eventuella kardio­protektiva effekter. Ultraljud av buken kan eventuellt underlätta bedömning av aspirationsrisk.

Läkemedelsfrågan

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publi­ceras ett urval av de frågor som utretts vid någon av landets regionala läkemedelsinformationscentraler (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal med patientrelaterade läkemedelsfrågor i det dagliga arbetet. Se alla frågor och svar på svelic.se. Svaren är evidensbaserade och producentobundna. De artiklar som publiceras i Läkartidningen granskas inom respektive LIC och av Läkartidningens läkemedelsred­aktör. Har du en läkemedelsfråga? Kontakta din regio­nala LIC – kontaktuppgifter, se svelic.se.