Att göra eller inte göra – kloka val kan ibland vara svåra

Socialstyrelsens rekommendation om artroskopisk knäkirurgi i de uppdaterade nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar från 2021, och myndighetens analys av följsamheten till riktlinjerna 2023, har väckt diskussion inom den ortopediska professio­nen. Såväl stöd som invändningar har framförts [1-4]. Socialstyrelsen har publicerat nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 och 2021. De ger rekommendationer på en övergripande nivå, riktade till beslutsfattare. Den som möter patienter kan också få vägledning, men hänsyn måste också tas till individens särskilda förutsättningar, då rekommendationerna framför allt gäller på gruppnivå. Andra dokument, såsom nationella standardiserade vårdförlopp och andra kunskapsstöd framtagna av professionen, ger ytterligare stöd för beslut i mötet med den enskilda patienten. 

I riktlinjerna från 2012 skriver Socialstyrelsen: »Hälso- och sjukvården bör inte utföra artroskopisk kirurgi med ledstädning och meniskresektion vid artros i knäet (icke-göra).« I de uppdaterade riktlinjerna från januari 2021 är Socialstyrelsens rekommendation till hälso- och sjukvården »icke-göra« för artroskopisk kirurgi vid artros eller misstänkt degenerativ meniskskada och smärta i knä.Dessa rekommendationer grundar sig på vetenskapliga underlag som visar att åtgärden på lång sikt och på gruppnivå inte har bättre effekt på smärta, funktion och hälsorelaterad livskvalitet än icke-kirurgisk behandling eller placebokirurgi [1]. Under 2023 har Social­styrelsen publicerat både en övergripande analys av följsamheten till riktlinjerna och en detaljerad analys av vård som inte bör göras [2, 5]. 

Vi önskar med denna artikel sammanfatta de konstruktiva diskussionerna mellan Socialstyrelsen, Svensk ortopedisk förening, Nationellt programområde för rörelseorganens sjukdomar och de experter som deltagit både i utarbetandet av riktlinjerna och i tolkningen av resultaten i en tidigare utvärdering. Diskussionerna har bidragit till en fördjupad analys i Socialstyrelsens nyligen publicerade rapport »Vård som inte bör göras« [5], där både ålder och dia­gnos vid genomfört ingrepp har inkluderats i analyserna.   

 Av denna rapport framgår att professionen till stor del har hörsammat rekommendationen i riktlinjerna från 2012. Antalet knäartroskopier hos patienter med artrosdia­gnos har minskat från cirka 3 500 utförda ingrepp 2013 till cirka 900 ingrepp år 2022. Vad gäller den utvidgade rekommendationen från 2021 visar redovisningen också att antalet knäartroskopier utförda på indikationen degenerativ meniskskada har halve­rats under de senaste 10 åren [5]. Icke desto mindre utfördes 2022 mellan 5 000 och 6 000 artroskopier (det exakta antalet beror på diagnoskoderna som ingår i analysen) med anledning av degenerativ meniskskada hos personer 35 år och äldre. Resultaten är något osäkra, eftersom det i Socialstyrelsens patientregister är dia­gnosen vid kirurgi som registreras snarare än den dia­gnos som är indikation för kirurgi. I mätningen ingår alltså även åtgärder där artros eller annan degenerativ förändring konstaterades vid operationstillfället, trots att kirurgin kan ha varit motiverad enligt den preoperativa bedömningen.

Det är viktigt att belysa orsakerna till att ingrepp fortsatt genomförs trots att de har rekommendationen »icke-göra« i Socialstyrelsens riktlinjer. Ett skäl kan vara att begreppet degenerativ meniskskada inte har definierats tillräckligt noggrant i de nationella riktlinjerna och att diagnosen degenerativ meniskskada tolkas olika inom olika delar av den ortopediska professionen. I den vetenskapliga litteraturen betraktas numera denna typ av förändringar i menisk och ledbrosk som en del av artrossjukdomen, vilket har varit en viktig anledning till den utvidgande rekommendationen från myndigheten. En ytterligare förklaring kan vara att rekommendationerna inte når ut i verksamheterna på ett effektivt sätt. Det är också uppenbart att en del av professionen väljer att följa rekommendationer från andra riktlinjer, som inte helt överensstämmer med Socialstyrelsens. Euro­pean Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA) rekommenderar till exempel att tydliga mekaniska symtom vid mera omfattande meniskskada kan bedömas som en god indikation för kir­urgi [6]. 

Andra orsaker till att ingreppet fortfarande erbjuds är sannolikt dels en generell brist på effektiva behandlingar vid knäartros, dels det stora antalet patienter som remitteras till ortopedspecialist för ställningstagande till kirurgisk behandling. Därmed kan det ligga nära till hands att erbjuda alternativ som inte har väl underbyggd evidens. Det finns således en stor grupp patienter som söker sig till andra alternativ, såsom artroskopi eller injektion av stamceller eller trombocytrik plasma, efter att grundbehandlingen inte har gett tillräckligt resultat. 

Förbättring efter given behandling kan misstolkas som evidens för effekt men beror med stor sannolikhet på kontextuella effekter (framför allt placebo och regression mot medelvärdet). Det går inte heller i dagsläget att utesluta att det finns subgrupper av patienter med en degenerativ meniskskada och knäsmärta som kan ha en verklig nytta av artroskopiskt ingrepp, till exempel vid meniskruptur med cysta eller svårare grad av mekaniska symtom. Här saknas dock välgjorda randomiserade studier, vilket leder till att behandlaren vid det enskilda patientmötet kan uppleva det som motiverat att frångå riktlinjen.  Slutligen kan det förekomma osäkerhet i samband med den initiala dia­gnossättningen.  

 Socialstyrelsens rapport har också analyserat antalet artroskopier per 100 000 invånare i relevant åldersgrupp i olika regioner (Figur 1). Dessa data baseras på patienternas folkbokföringsadress och avser därför inte produktionen (utförd vård) utan snarare konsumtionen (användningen) av artroskopier i respektive region. En närmare femfaldig skillnad mellan de regioner där invånarna genomgår lägst respektive högst antal artroskopier per 100 000 invånare är svårförklarlig. De stora avvikelserna från nationella rekommendationer med betydande regionala skillnader mellan olika regioner, som belyses i Socialstyrelsens senaste rapport, bör leda till eftertanke och förändringar.

Våra konstruktiva diskussioner har visat på behov av förtydliganden av Socialstyrelsens rekommendation. Vi ser också att involvering av en bredare grupp av experter, där kirurger med vana att utföra de aktuella ingreppen varit representerade, i detta fall har varit värdefull vid tolkningen av data från patientregistret.  Vi är övertygade om att spridning och implementering av Socialstyrelsens rekommendation kan förbättras genom konstruktiva diskussioner mellan berörda aktörer och genom att alla tar ansvar med utgångspunkt från sitt uppdrag. Det gäller beslutsfattare i regionerna, myndigheter, nationella programråden, profes­sionsföreningar och inte minst berörda professioner inom primärvården (remittenter till artroskopisk kir­urgi) och specialistvården (utförare av artroskopisk kirurgi). Kontinuerlig dialog och uppföljning behövs för att vi i framtiden ska kunna minska användningen av åtgärder som klassas som »icke-göra« i riktlinjerna.