REPLIK. Prognosen vid myelom har förbättrats remarkabelt under de senaste årtiondena, då imidläkemedel har varit en hörnsten i behandlingen. Data från de svenska och danska myelomregistren visar att den förbättrade prognosen även har kommit äldre patienter till del [1].

Högdos dexametason som monoterapi var ett rimligt behandlingsalternativ vid recidiverande myelom när studierna MM009, MM010 och MM003 utfördes och användes därför som referensbehandling i dessa och andra studier. Jakob Lindberg och Per Sjöberg anför utfallet i studie E4A03 [2] som skäl för antagandet att högdos dexametason som monoterapi påverkar överlevnaden negativt och att slutsatser från nämnda studier inte är pålitliga.

I E4A03 jämfördes lenalidomid i kombination med högdos dexametason och med dexametason i lägre dos. Studien undersökte inte dexametason som monoterapi. Jämförelse med monoterapi indikerar att lenalidomid och dexametason i kombination, såsom förväntat, uppvisar additiv och/eller synergistisk toxicitet. Denna studie visar därför inte hur högdos dexametson som monoterapi påverkar överlevnad.

I MM009 och MM010 rapporteras endast 5,7 procent av patienterna i kontrollarmarna ha korsat över till lenalidomid i kombination med dexametason [3]. Det verkar inte plausibelt att detta nämnvärt skulle ha påverkat studieutfallet. Notera även att tidsaxeln i Kaplan–Meierkurvor visar uppföljningstid från att patienterna inkluderats i studien. Den sammanfaller därför inte med kalendertid (om inte alla patienter rekryterats samma dag, vilket nästan aldrig är fallet).

Läkemedelseffekter bevisas i primär analyspopulation, som oftast motsvarar alla patienter som studerats. Subgruppsanalyser ger osäkra slutsatser, då de vanligen inte är kontrollerade för multipel testning och då mätvärdets precision är lägre på grund av färre händelser.

Jakob Lindberg och Per Sjöberg hävdar att »konsekvent negativa« estimat för överlevnad i subgrupper definierade av högre ålder setts i studier av imidläkemedel. Detta vilar på selektion av vilka studier som anses relevanta. Exempelvis anser de att studier med högdos dexametason i kontrollarmen inte är relevanta, medan däremot studier utanför godkända indikationer är relevanta. Dessa uppfattningar delas inte av Läkemedelsverket.

I samband med FDA:s offentliga expertmöte om Oncopeptides produkt Pepaxto presenterades data om ålder som effektmodifierare i studier av imidläkemedel där FDA har tillgång till patientdata. De analyserade studierna inkluderar MM003, MM009 och MM010, som ansågs relevanta av FDA. Ålder modifierar inte effekten på överlevnad i någon av dessa [4].

Kalenderålder i sig påverkar inte behandlingseffekten. Ålder är av betydelse i den mån den samvarierar med sjukdomsstadium, fysiologiskt status och samsjuklighet. Många cancerbehandlingar har en avancerad säkerhetsprofil, som kräver att hänsyn tas till den individuella patientens funktionsstatus vid behandlingsval, dosval och uppföljning.

Biverkningsprofilen för imidläkemedel är välkänd bland dem som behandlar myelom. Den är väl beskriven i respektive läkemedels produktinformation, som även innehåller rekommendationer om handläggning av biverkningar och individanpassning av behandlingen.

Läkemedelsverket delar således inte uppfattningen att »det finns en stor mängd konsekvent negativa överlevnadsdata hos äldre patienter för lenalidomid och pomalidomid« och stödjer inte påståendet att förskrivare utsätter sina patienter för en risk som vare sig de eller patienten känner till. EMA och berörda läkemedelsmyndigheter har sedan 2022 känt till de argument som framförs i Lindbergs och Sjöbergs debattartikel, men inte delat slutsatsen. Därmed har inga ytterligare åtgärder vidtagits. EMA och berörda läkemedelsmyndigheter följer godkända läkemedel under hela deras livscykler och utvärderar ständigt nya data och säkerhetssignaler.

Läs även:
Myndighet blundar för opublicerade överlevnadsdata kring myelom