Enstaka användning av lustgas kan ge akuta komplikationer

Lustgas (N₂O), på engelska benämnd »laughing gas«, är ett populärt rusmedel bland unga [1]. CAN:s (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning)årliga nationella skolundersökning 2022 rapporterade att 6 procent av eleverna i årskurs 9 och 17 procent av eleverna i gymnasiet år 2 hade använt lustgas [2]. Upprepad användning av lustgas kan få allvarliga medicinska följder, vilket beskrivits i flera tidigare artiklar i Läkartidningen [3-7]. Här rapporteras en fallbeskrivning med en potentiellt allvarlig komplikation som uppkom i samband med en enstaka användning av lustgas i berusningssyfte. 

Denna fallbeskrivning har tidigare publicerats på engelska i Upsala Journal of Medical Sciences. En modifierad version presenteras här med tillåtelse av tidskriften [8].

Fallbeskrivning

En tidigare frisk icke-rökande 25-årig man hade under en fest druckit 20 centiliter whisky och inhalerat lustgas direkt ur pipen på en gräddsifon driven av komprimerad lustgas. Efter att ha inhalerat innehål­let i fyra lustgaspatroner föll han ihop med ett generaliserat krampanfall. De tonisk-kloniska kramperna upphörde snabbt spontant, och när ambulans anlände klagade patienten över svår andningskorrelerad bröst­smärta, som dock gått i betydande regress vid ankomst till akutmottagningen. På sjukhuset hade patienten fria övre luftvägar, stabila övriga vitalparametrar och normalt neurologiskt status. Såväl tungbett som urinavgång saknades. Han förnekade kräkning eller annan form av trauma. Patienten hade diskreta krepitationer vid palpation av halsen och till höger vid nyckelbensområdet, tydande på subkutant emfysem. Auskultation av lungorna visade nedsatt andningsljud till höger och ett »bubblande« ljud vid auskultation över hjärtat. Ett patientnära ultraljud visade fynd förenligt med pneumotorax, vilket bekräftades med slätröntgen (Figur 1). Det subkutana emfysemet ökade tydligt i utbredning under de följande timmarna, och en DT torax visade bilateral pneumotorax, pneumomediastinum, pneumoperikardium och pneumoperitoneum (Figur 2). Den extrapulmonella gasen bredde ut sig längs huvudbronkerna mot hjärtsäcken, halsen och ända upp till skallbasen (Figur 2). Esofagusruptur bedömdes utesluten som orsak.

Övriga undersökningar visade upprepade normala EKG:n och ett normalt hjärtultraljud. Högkänsligt troponin steg från 34 ng/l vid ankomsten till maxi­malt 328 ng/l utan någon säker förklaring. Övriga blodprov, inklusive plasma-NT-proBNP, myoglobin och D-dimer, var normala. Tyvärr togs inte blodprov för etanolkoncentration, homocystein eller kobalamin. En drog­screening av urin tagen vid ankomst till sjukhuset var positiv för kokain, vilket patienten bekräftade att han tagit tidigare under kvällen. 

Den kliniska bedömningen landade i att hans pneumotorax orsakats av barotrauma till följd av inandning av lustgas från gräddsifonen, medan ingen direkt orsak till krampanfallet kunde påvisas. Patienten lades initialt in för övervakning på intensivvårdsavdelning över natten och skrevs ut till hjärt–toraxavdelningen dagen därpå. Hans pneumotorax behandlades konservativt, och han skrevs ut i gott skick efter 3 dagar.

Diskussion

Lustgas är lättillgänglig och kan köpas från livsme­dels- och partybutiker samt internet. En vanlig missuppfattning är att lustgas är ofarlig, eftersom den används inom vården och är laglig i Sverige. 

Upprepad lustgasanvändning kan leda till funktionell vitamin B₁₂-brist med allvarliga neurologiska skador och tromboemboliska komplikationer, vilket belysts i flera tidigare fallrapporter och medicinska kommentarer i Läkartidningen [3-7]. Den aktuella fallbeskrivningen visar att inte heller enstaka användning av lustgas är riskfri. Patienten blev medvetslös och drabbades av krampanfall i samband med att han i snabb följd inhalerat lustgas från fyra patroner (motsvarande cirka 4 liter gas per patron). 

Det finns rapporterade fall där lustgastillförsel vid procedursedering tidsmässigt sammanfallit med uppkomst av generaliserade krampanfall hos barn, men lustgas i sig brukar ändå inte anses utgöra en kramprisk [9-15]. När lustgas används inom sjukvården är den alltid blandad med minst 30–50 procent syrgas [12, 16], medan lustgas i behållare för sprutgrädde är högkoncentrerad och inte innehåller någon syrgas. När lungorna fylls av ren lustgas kommer syrgas att diffundera från blodet till alve­olerna, vilket kan medföra en snabb och uttalad desaturation med cerebral påverkan som följd [11, 17]. Lustgas tillförd vid inandning via ett slutet andningssystem kan på detta sätt leda till medvetandeförlust och dödsfall, medan hypoxin via öppen sifon eller ballong är övergående [11, 18-22]. Det är dock rimligt att anta att patientens krampanfall kan ha haft samband med akut hypoxi [14]. Användning av många patroner i rad kan ytterligare öka risken genom så kallad diffusionshypoxi, som uppkommer efter avbruten lustgastillförsel när lustgas från vävnaderna tränger undan syrgas i alve­olerna under eliminationsfasen [17]. I det aktuella fallet kan etanol och kokain också tänkas ha bidragit till att sänka kramptröskeln.

Pneumotorax och pneumomediastinum kan uppkomma i samband med epileptiska kramper [23], men har också beskrivits i samband med användning av lustgas i berusningssyfte, både vid inhalation från ballong och sifon [24, 25]. Det är sannolikt att inandning av trycksatt gas i sällsynta fall kan ge upphov till en ruptur av luftvägarna. Lustgas har vidare löslighets­egenskaper som gör att den snabbt fördelar sig till och expanderar extrapulmonella gasfickor i kroppen [14].

Ytterligare en akut komplikation som kan uppkomma vid enstaka användning av lustgas är köldskador. När komprimerad lustgas (i en behållare i form av en patron eller tub) går från vätskefas till gasfas blir den mycket kall (lustgasens kokpunkt är –88 °C). Behållaren kyls ned kraftigt och kan vid hudkontakt ge upphov till djupa köldskador [26]. Inandning av kall gas direkt ur behållaren kan ge potentiellt livshotande vävnadsskador i munhåla, övre luftvägar och esofagus [26-28]. I det aktuella fallet fanns inga tecken till köldskador. Risken för denna komplikation upphävs eller minskar kraftigt om gasen inandas via en ballong eller sifon, som i detta fall, i stället för direkt ur dess trycksatta behållare.

Sammanfattningsvis visar fallbeskrivningen att lustgas kan ge upphov till allvarliga akuta komplikationer, även efter enstaka användning i berusningssyfte. Patienten återhämtade sig helt och hade vid uppföljning efter ett år inte haft något ytterligare krampanfall, pneumotorax och/eller hjärt–kärlhändelse.