Replik. Som författare till SFAI:s riktlinjer för preoperativ fasta [1] välkomnar vi en diskussion kring hantering av fastetider och bedömning av aspirationsrisk inför anestesi för patienter som står på GLP-1-receptoragonister (GLP-1-analoger). Debattinlägget från Gunnar O Klein (Läkartidningen nr 38–39, 18 sep 2024) tydliggör att kunskapsläget runt GLP-1-analoger är begränsat.

Det vi med säkerhet vet är att GLP-1-analoger påverkar magsäckstömning och att detta troligen ger en ökad aspirationsrisk i samband med anestesi. Den kunskapen och uppmaningen till uppmärksamhet tror vi nu har förmedlats till kollegor i landet bland annat genom internationella och nationella riktlinjer, genom att den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) [2] har uppmärksammat problemet samt genom debattartiklar.

Vi instämmer med Kleins resonemang att en konsekvens av den långa halveringstiden för semaglutid är att det kan krävas upp till 5 veckors utsättning för att eliminera läkemedlet från kroppen. Det finns dock studier som indikerar att effekten på magsäcken kan vara koncentrationsberoende [3], och det amerikanska anestesiologiska sällskapets (ASA) riktlinje [4] hade ett pragmatiskt sätt att förhålla sig till utsättning: genom att hoppa över en dos erhålls en lägre koncentration av GLP-1-analog och möjligt förbättrad magsäckstömning. Evidensen för ASA:s resonemang är sparsam, och i en nyligen publicerad artikel i JAMA Surgery av Sun et al [5] såg författarna en fortsatt påtaglig påverkan på magsäcken 7 dagar efter senaste dos av semaglutid. Data från andra studier ifrågasätter också om utsättning kan motiveras [6]. I framtiden kan man tänka sig olika rekommendationer beroende på dosering och indikation för användning av GLP-1-analoger. Hos patienter med diabetes vill man inte riskera en försämrad glykemisk kontroll perioperativt, och utsättningen ska därför hållas så kortvarig som möjligt. Vid indikationen viktminskning kan man däremot förespråka längre utsättningstider. Vi ser ett starkt behov av studier som kartlägger om utsättning av 1 dos verkligen leder till förbättrad magsäckstömning.

Förslaget att förlänga fastetiden till 12 timmar finns det ingen evidens för i litteraturen. Studier talar för att en betydande andel av patienter som står på GLP-1-analoger inte har en tom magsäck trots över 12 timmars fasta [7].

Oavsett fastetidens längd, och oavsett om läkemedlet blivit utsatt, tror vi att det viktigaste är att alltid göra en bedömning av aspirationsrisk hos patienter som står på GLP-1-analoger. Fråga efter mag–tarmsymtom som illamående, kräkningar och uppblåsthet på operationsdagen. Tills vidare får man räkna med en ökad aspirationsrisk, och med nuvarande evidensläge är kanske det säkraste alternativet för luftvägshantering »rapid sequence induction« och intubation, men med en adekvat ultraljudsundersökning som indikerar en tom magsäck kan luftvägsplanen ändras till mindre invasiva metoder.  Lär dig som anestesiolog magsäcksultraljud och titta efter om magsäcken är tom eller fylld (www.gastricultrasound.org är en bra kunskapskälla).

Med begränsad kunskap behöver vi navigera oss fram till det bästa förhållningssättet inför anestesi. Fler studier behövs, och ny evidens torde leda till en revision av SFAI:s riktlinjer för preoperativ fasta.

Läs även:
Förläng fastan i stället för att sätta ut GLP-1-analoger inför operation