En patient med typ 2-diabetes hade under ett drygt decennium behandlats med metformin. En morgon insjuknar hon med kräkningar och skakningar. Fyra dagar senare kommer kräkningarna tillbaka tillsammans med diarré. Hon försämras under dagen och förs på kvällen till sjukhus där hon efter några timmar avlider av laktacidos, en sällsynt men allvarlig biverkan av metformin.
Efter dödsfallet anmälde en anhörig att patienten inte fått information om att upphöra med metformin vid diarré och kräkning.
Verksamhetschefen vid patientens hälsocentral har för Inspektionen för vård och omsorg, IVO, berättat att man går igenom eventuella biverkningar vid insättandet, men att det inte är säkert att icke upplevda biverkningar diskuteras vid återbesök. Patientens läkare bekräftar att han framför allt informerar om biverkningar vid insättandet och anför att man kan ha varit för dålig på att upprepa informationen kontinuerligt, exempelvis gällande riskfaktorer för laktacidos.
I ett senare yttrande förtydligar han att han informerat patienten flera gånger om riskerna med metformin, samtidigt som han i ljuset av det inträffade inser att hon var i behov av ytterligare information. Numera kontrollerar han vid återbesök att informationen gått fram och skriver in den i recepten när han förnyar dem.
IVO klassar händelsen som en allvarlig vårdskada och menar att vårdgivaren saknade tillräckliga rutiner för att ge individuellt anpassad information om läkemedelsbehandling och säkerställa att patienten förstått. För det får vårdgivaren kritik. Även läkaren kritiseras för att ha brustit i sitt ansvar för att ge individuellt anpassad information.
