En eftermiddag i januari förra året kom en svårt sjuk pojke in till en barnakutmottagning, efter fem dagar med hosta och tre dagar med feber runt 40 grader. Enligt Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, var pojken påtagligt påverkad med feber, hög andningsfrekvens, påverkad syresättning och hög puls och han triagerades därför som röd.
Men inget larm gick, och i stället för att snabbt ge antibiotika och vätskebehandling blev pojken kvar på barnakuten i nästan fyra timmar. Ett par av dessa timmar verkar han dessutom ha lämnats utan någon tillsyn eller övervakning av vitala parametrar.
Även när pojken väl förflyttades till barnavdelningen brast omhändertagandet, anser Ivo. Hans tillstånd hade då försämrats ytterligare och patienten borde, enligt Ivo, omedelbart ha förts till intensiven, eftersom allt tydde på att pojken var livshotande sjuk. Först vid niotiden på kvällen planerades för en överflyttning till Iva, men bara minuter senare slutade patienten att andas. Han avled strax därpå i sepsis.
Ivo skriver i sitt beslut att sepsis hos barn ofta är svårt att diagnostisera, men bör misstänkas ifall barn »ter sig sjukare än förväntat baserat på den primära infektionen«. Provsvaren, i kombination med patientens sjukhistoria och undersökningsfynd, borde i det här fallet ha föranlett misstanke om sepsis. Vid tillfället var vården under högt tryck, och Ivo konstaterar också att verksamheten inte hade organiserats på ett sådant sätt att patientsäkerheten kunde upprätthållas. Vårdgivaren har efter det inträffade tagit fram flera åtgärdsförslag, bland annat skriftliga rutiner för när larm ska dras för rödtriagerade patienter.
