Kloka kliniska val bör introduceras på läkarutbildningarna i Sverige

Kloka kliniska val, som nu lanseras av Svenska läkaresällskapet [1], syftar till att utmönstra vård utan patientnytta, så kal­lad lågvärdevård. Lågvärde­vård är utbredd, trots resursbrist och köer. Orsakerna är många, men läkares rädsla att göra fel och patienternas förväntningar är viktiga drivkrafter. Kampanjen kallas internationellt »Choosing wisely« och har sitt ursprung i Nordamerika [2]. Kampanjen har med hjälp av specialistläkarföreningar listat åtgärder att utmönstra, till exempel blodtransfu­sion hos cirkulatoriskt stabila patienter med hemoglobinvärde >70 g/l. Kampanjen har också syftat till att förändra attityder hos vårdpersonal, patienter och beslutsfattare, vilket bland annat uttrycks i fem frågor som man rekommenderar att patienten ställer till sin läkare [2]: 

Behöver jag verkligen undersökningen/behandlingen?

• Vilka är riskerna med behandlingen?
• Finns det enklare, säkrare alternativ?
• Vad händer om vi inte gör någonting alls? 
• Vad kostar behandlingen? 

I många länder har man konstaterat att läkarnas förhållningssätt till de drivkrafter som orsakar lågvärdevård grundläggs tidigt [3], och föreslagit att Choosing wisely bör introduceras redan på läkarutbildningen.

Kanada var först med introduktion för läkarstudenter genom initiativet STARS (Students and Trainees Advocating for Resource Stewardship 2015 [4]. Sedan dess deltar varje år två studenter från var och en av Kanadas 17 läkarutbildningar med syftet att på hemlärosätet skapa intresse och kunskap kring Choosing wisely och »resource stewardship«. De kanadensiska läkarstudenterna från samtliga lärosäten har tillsammans tagit fram  sex punkter som läkarstudenter och underläkare bör beakta i den kliniska praktiken (se Fakta 1) [5]. 

STARS har varit framgångsrikt. I dag känner drygt 80  procent av de kanadensiska läkarstudenterna till Choosing wisely, och över 60  procent av dem stödjer konceptet [6]. 

Choosing wisely och STARS har härefter spridits till flera länder, bland annat Norge, som 2018 lanserade sin motsvarighet till Kloka kliniska val, »Gjør kloke valg« [7, 8] och i september 2022 introducerade en variant av STARS,»Studenter for kloke valg« [9]. Tolv studenter från fyra lärosäten ingick, och målsättningen var att studenterna skulle arbeta med projekt som påverkar sjukvårdens medarbetare till att välja klokt inom ramen för »Gjør kloke valg«. 

I Sverige styrs läkarutbildningen bland annat av exa­mensordningen (SFS 2019:161), och när nu Kloka kliniska val introduceras i rutinsjukvården i Sverige ville vi undersöka förutsättningarna för att integrera konceptet också på de svenska läkarutbildningarna. 

Metod

Vi genomförde en studie inom ramen för ett fördjupningsprojekt på termin 10. På lärosätenas webbplatser identifierade vi medlemmar i programråden eller motsvarande för läkarutbildningen. Vi sände en webb-baserad enkät till samtliga medlemmar i programråden vid alla svenska lärosäten som bedriver läkarutbildning – Umeå, Uppsala, Stockholm, Örebro, Linköping, Göteborg och Lund. Vi fick svar från samtliga lärosäten utom Örebro. Webbenkäten analyserades och sammanfattades med enkel deskriptiv statistik. 

Enkäten innehöll också en fråga om vi kunde få återkomma med en djupare intervju, vilken sedan  genomfördes med representanter från programråden för läkarutbildningarna i Stockholm, Uppsala och Lund med hjälp av det digitala verktyget Zoom. Intervjuerna gjordes fritt med syfte att undersöka attityden till och kunskapen om Kloka kliniska val på läkarutbildningarna. Målsättningen var att intervjun skulle klaras av inom 45 minuter. Majoriteten av ledamöterna i programråden är kliniskt aktiva läkare med universitetsankytning, men även representanter för grundvetenskaperna ingår. 

De intervjuade var samtliga läkare med minst docentkompetens. Vi intervjuade också den ansvarige för STARS i Kanada, dr William Silverstein, respektive »Studenter for kloke valg« i Norge, Stefán Hjörleifsson, också via Zoom. Intervjuerna spelades in och transkriberades och analyserades.

Resultat

Vi identifierade 80 programrådsmedlemmar med giltiga mejladresser. Totalt fick vi 34 svar (42 procent) på vår webbenkät. Strax under hälften (47 procent) av dem som svarade kände till Kloka kliniska val, med en stor spridning mellan lärosätena. Vid Linköpings och Uppsalas medicinska fakulteter svarade ingen att de kände till detta. Strax under hälften av dem som kände till begreppet gjorde det tack vare en tidigare artikel i Läkartidningen (Almquist M, et al. 2023;120:22125, Tabell 1) [1].

Inget svenskt lärosäte uppgav i webbenkäten att man har integrerat Kloka kliniska val eller planerar att implementera dem i sin läroplan för läkarutbildningen vid tidpunkten för enkäten. Enligt enkäten förs diskussioner på flera av lärosätena, men man uppfattar dels att konceptet redan existerar i delar av läroplanen, dels att det finns en risk att överbelasta utbildningen.

Samtliga tre lärosäten som vi intervjuade var överens om att det är viktigt att reducera  lågvärde-vård och att man tidigt i läkarutbildningen bör  introducera Kloka kliniska val för läkarstudenterna. De var också överens om att konceptet sannolikt presenteras bäst på de kliniska terminerna och att det måste läras utfortlöpande, det vill säga att det inte räcker med ett tillfälle eller med en kortare kurs. Flera föreslog att integrera Kloka kliniska val i så kallade förtroendebaserade professionella aktiviteter (entrustable professional activities, EPA) [10, 11], det vill säga i de förmågor som krävs för läkarens dagliga arbete och som läkaren ska kunna utföra med en definierad grad av självständighet första dagen som legitimerad läkare. En modell för att träna och bedöma sådana aktiviteter kan säkerställa att studenter klarar av det faktiska arbete som ska utföras första dagen efter legitimation, och den tydliggör också progressionen mot uppsatta mål under hela läkarutbildningen. En nationell modell för sammanlagt tio olika kliniska aktiviteter som ska behärskas under grundutbildningen är utarbetad och tidigare beskriven i Läkartidningen [12, 13].

Vid intervjun med företrädare för läkarprogrammet i Lund framkom att det finns planer på att introdu­cera Kloka kliniska val på läkarprogrammets termin 8, bland annat i de fall som handlar om hälso­ekonomi.

I intervjun med dr William Silverstein, som är forskare och specialist i internmedicin, framgick att konceptet i Kanada har fokuserat på hushållning med resurser (resource stewardship) som en strategi för att undvika onödig vård. STARS fick stor draghjälp av att den nationella Choosing wisely-kampanjen i Kanada varit så framgångsrik och fått så stort genomslag. Trots att de ansvariga för STARS initialt inte hade förankrat konceptet hos ledningen för läkarutbildningarna mötte det inget stort motstånd. 

Redan de första åren efter programmets start kunde man visa på påverkan och förändring av befintliga kurser på 25 procent av de medverkande läkarutbildningarna [4]. Studenter i STARS-programmen har vidare presenterat konkreta förändringsförslag av befintliga kurser, och ibland hjälpte studenterna även till att ta fram det nya utbildningsmaterialet. Studenterna har kunnat få stöd av studenter från andra läkarutbildningar och från respektive programledning. Varje år sammanställs de projekt och initiativ som årets kull av STARS-studenter har genomfört. STARS finansieras av det kanadensiska läkarsällskapet (Canadian Medical Association). STARS har producerat material för rekrytering och selektion av läkarstudenter samt material  för lärarstöd för implementering av Choosing wisely på läkarprogrammet. Vi har inte kunnat hitta någon utvärdering av STARS  eventuella påverkan på studenters eller läkares arbetssätt, utöver en påverkan på själva utbildningen [4].

I Norge har »Studenter for kloke valg« inte, som i Kanada, syftat till att förändra läroplanen på läkarutbildningarna, utan i stället har man engagerat studenter i konkreta projekt med målet att identifiera åtgärder att utmönstra i den norska sjukvården [14]. Ett exempel på studentprojekt som genomförts är »Ikke stikk meg uten grunn«, som avsett att minska antalet onödiga blodprov. Projektet har lett till förändringar vid flera sjukhus i Norge [14-16]. Ett annat exempel är en undervisningsfilm med konkreta exempel som har tagits fram för att belysa överanvändning av röntgenundersökningar [14]. »Studenter for kloke valg« leds i Norge av Stefan Hjørleifsson, docent, allmänläkare och ledare för Gruppe for helsetjenesteforskning vid universitetet i Bergen. Organisationen finansieras av Den norske legeforening.

Diskussion

Baserat på vår studie bedömer vi att det finns goda skäl att tidigt introducera konceptet Kloka kliniska val för framtidens läkare redan på grundutbildningen. STARS i Kanada visar att det är möjligt att med studenterna som agenter påverka och förändra läkarutbildningen inifrån. Våra tre intervjuer talar för att det finns intresse för Kloka kliniska val bland de ansvariga för Sveriges läkarutbildningar. Man har nationellt kommit överens om tio så kallade förtroendebaserade professionella aktiviteter (entrustable professional activities) och vår bedömning är att Kloka kliniska val kan integreras i flera av dessa, till exempel:

• Upprätta en initial utredningsplan
• Formulera en initial åtgärdsplan och genomföra behandling 
• Bidra till säkerhetskultur inom vården. 

Kloka kliniska val är också väl förenliga med målen för läkarutbildningen i examensförordningen, som bland annat stipulerar att läkarstudenterna ska visa kunskap om patientsäkerhet, kvalitet och prioriteringar i hälso- och sjukvården och om metoder för att utvärdera medicinsk verksamhet samt visa förmåga att initiera, medverka i och genomföra förbättringsarbete.

Ett annat sätt att integrera koncept från Kloka kliniska val är att lägga till aspekten i befintliga kurser på det sätt som man har gjort i Kanada. Målen i kursplanerna kan behöva ses över och kompletteras, vilket görs av kursledningar under överinsyn av programråden. Lärandeaktiviteter kan anpassas så att perspektivet Kloka kliniska val förstärks och tydliggörs, till exempel genom att innehåll i fall och seminarier förändras.

Vi tror att en kombinerad förändring av utbildningen, dels uppifrån genom ett målinriktat och systematiskt arbete hos programråden, dels underifrån genom att studenter identifierar lärsituationer där Kloka kliniska val kan integreras, skulle vara en framkomlig väg i Sverige. Norges modell att låta studenter bedriva konkreta utmönstringsprojekt är också tilltalande och kan ge stöd till den pågående nationella Kloka kliniska val-kampanjen som drivs av Svenska läkaresällskapet. För den som är intresserad av att påbörja förändringar på läkarprogrammet redan nu kan materialet från STARS vara till hjälp. 

Choosing wisely har i andra länder varit mest framgångsrikt när det har knutits till universiteten, till forskning och utbildning. Vi tror också att en uthållig och tydlig finansiering och projektledning av respektive läkarförening, som i Kanada och Norge, är en viktig faktor för att implementeringen av Kloka kliniska val ska lyckas. Baserat på våra intervjuer bedömer vi att en integration i läkarutbildningen i Sverige kan förändra attityden hos framtida läkare, vilket skulle leda till en mer rättvis, resurseffektiv och patientcentrerad vård.