Feokromocytom är en ovanlig tumör som utgår från kromaffina celler i binjuremärgen. Dessa producerar och frisätter katekolaminer. Incidensen är 2–8 fall/miljon invånare/år [1].Feokromocytom förekommer i alla åldersgrupper men är vanligast i 40–50-årsåldern [2]. Cirka 5 procent av incidentalom i binjuren visar sig vara feokromocytom [3]. Andelen varierar dock mycket i olika studier [4]. I en svensk kohortstudie av patienter med adrenala incidentalom visade sig bara 1 av 226 patienter ha feokromocytom [5]. 

10 procent av feokromocytom är maligna. Definitionen av malignitet kräver förekomst av metastaser [6]. 

I många fall är feokromocytom asymtomatiska. Enligt flera studier förblir cirka 75 procent av alla feokromocytom oupptäckta under patientens livstid [7]. 

Huvudvärk (80 procent), palpitationer (64 procent) och svettningar (57 procent) är de vanligaste symtomen, så kallad »klassisk triad«. Feokromocytom kan ge symtom och fynd från flera olika organsystem. Paroxysmal hypertoni (förekommer hos 50 procent av patienterna), takykardi, hyperglykemi samt stressinducerad kardiomyopati (takotsuboliknande) är viktiga. Fler symtom som kan förekomma är polyuri, polydipsi, dyspné, tremor, viktnedgång, perifer blekhet med efterföljande rodnad (flushing), allmän muskelsvaghet och psykiatriska symtom (framför allt panikångest) [8-10].

I sällsynta fall kan feokromocytom manifestera sig med paroxysmal hypotoni och snabbt växlande hypertoni och hypotoni (var 7–20:e minut) [11-14]. 

Fallbeskrivning

En 78-årig kvinna med tablettbehandlad hypertoni, insulinbehandlad diabetes mellitus sedan 5 år samt nyligen diagnostiserad polymyalgia rheumatica sökte akutmottagningen i början av juni 2013 med 24 timmars anamnes på dyspné, tryck i bröstet, illamående, kräkningar och svettningar. Hon uppgav en liknande episod i samband med hypoglykemi 10 månader tidigare. Hon hade också haft symtom i form av trötthet och allmän muskelsvaghet sedan 2 veckor tillbaka varför hon hade sökt vårdcentral och påbörjat kortisonbehandling för misstänkt polymyalgia rheumatica. 

På akutmottagningen var patienten kallsvettig och hade takykardi upp till 150 slag/min, med kraftigt svängande blodtryck mellan 250/120 och 75/55 mm Hg inom loppet av några minuter. Med tanke på hypotoni, takykardi och tryck i bröstet påbörjades utredning med datortomografi av torax och buk med kontrastvätska på grund av misstanke om aortadissektion, lungemboli eller perikardvätska. Undersökningen visade inget av de ovannämnda, däremot en 6 × 9 × 6,5 cm stor förändring på platsen för höger binjure (Figur 1 och 2). 

Patienten fick vätska på akutmottagningen och blodtrycket stabiliserades. Feokromocytom misstänktes redan efter denna datortomografiundersökning, och prov på fria P-metoxikatekolaminer togs.

Under vårdtiden fortsatte episoderna med kraftigt svängande blodtryck, associerat med ångest, takykardi och kallsvettighet, framför allt när hon låg på höger sida. En episod dokumenterades med blodtryck varierande mellan 88/65 och 160/105 mm Hg inom 13 min och andra med svängande blodtryck mellan 250/120 och 60/40 mm Hg inom 1,5 timme (Figur 3). Behandling med alfablockad (doxazocin) inleddes på grund av stark misstanke om feokromocytom, vilket verifierades av provsvar som visade P-metoxiadrenalin 36,5 nmol/l (referensvärde <0,3) och P-metoxinoradrenalin 8,8 nmol/l (referensvärde <0,6) (Tabell I). Patienten förbättrades kliniskt efter upptrappning av alfablockad och blev utskriven 2 veckor senare. Endokrinkirurg vid Akademiska sjukhuset i Uppsala kontaktades och operation planerades efter optimal medicinsk behandling. 

Takykardi igen 10 dagar senare 

Patienten sökte igen efter 10 dagar, kraftigt allmänpåverkad och ångestfylld. Hon hade tidigare under dagen varit illamående, kräkts, kallsvettats och svimmat vid ett tillfälle. På akutmottagningen pendlade blodtrycket mellan 70/45 och 280/110 mm Hg och patienten hade åter takykardi. Saturationen var 90 procent med 10 liter syrgas. Patienten upplevdes som konfusorisk och fördes till intensivvårdsavdelningen. Doxazocindosen ökades från 8 mg till 12 mg 2 gånger dagligen. Då systoliskt målblodtryck 120 mm Hg i sittande och 100 mm Hg i stående ej uppnåddes och takykardin kvarstod, fick patienten även metoprolol och labetalol. 

Vid ankomsten visade lungröntgen vidgade lungkärl, och transtorakal ekokardiografi visade hypertrof vänsterkammare med ejektionsfraktion 65 procent. Detta tolkades som en hjärtpåverkan sekundärt till långvarig katekolaminpåverkan. På grund av konfusion utfördes DT-undersökning av hjärna, men den var utan anmärkning. Ny DT-undersökning av buk avslöjade nytillkomna osteosklerotiska förändringar i L 5–S 1 som gav misstanke om metastasering av feokromocytom. Under vårdtiden utvecklade patienten recidiverande högersidig pleuravätska, och pleuratappning utfördes 2 gånger. Analys av pleuravätskan visade inte några tumörceller utan den bedömdes vara sekundär till alfablockaden och hjärtsvikt. Patienten fick därför vätskedrivande mediciner med god effekt. 

Efter 15 dagars vårdtid flyttades patienten till Akademiska sjukhuset i Uppsala för adrenalektomi. Trots behandling med 40 mg doxazocin samt enalapril 10 mg, furosemid 40 mg, felodipin 10 mg och metoprolol 50 mg per dag hade patienten inte optimal reglering av blodtrycket. 

Misstanke om malign tumör

Anestesi och operation gick bra med noggrann monitorering utan blodtrycks- eller pulsförändringar peroperativt. Tumören låg i höger binjure, var 9 cm stor och avlägsnades med en öppen operation. Efter operationen gick patienten hem i till synes gott skick utan insulin, som kunde sättas ut på grund av väl kontrollerade glukosvärden. På grund av storleken och de misstänkta osteosklerotiska förändringarna fanns misstanke om malign tumör. PAD visade ett Ki67-index (proliferationsmarkör) på 10 procent och utbredda nekroser samt vissa tecken på misstänkt malignitet, till exempel växt i periadrenal fettvävnad, uttalad cellatypi och invasiv växt i kapseln. Detta tydde på misstänkt icke-radikal excision, trots att det peroperativa intrycket var att tumören tagits ut hel makroskopiskt med tydligt intakt kapsel. 

Postoperativ utredning och uppföljning

Preoperativt hade viss misstanke framkommit om att förändringen utgjordes av ett paragangliom (extraadrenalt feokromocytom) som skulle ligga nära binjuren, framför allt på grund av intrycket från DT-bilden. Visst stöd för detta fanns också i PAD, även om varken det eller malignt feokromocytom helt säkert kunnat diagnostiseras. En 11C-hydroxiefedrin- (HED) PET utfördes också postoperativt som var negativ. Två månader postoperativt var P-metoxiadrenalin <0,2 och P-metoxinoradrenalin 0,3 – det vill säga normala värden. 

Postoperativt mår patienten mycket bra utan behov av insulin, men behöver en låg dos antihypertensiva läkemedel och har problem med smärta i höger ben. En förändring invid psoasmuskeln på höger sida har noterats postoperativt som tänkbar grund för detta, och denna tillväxer. Den är negativ på HED-PET och har biopserats utan tydliga tecken på metastasering av feokromocytom. Utredning pågår angående genesen till denna.

Diskussion

Feokromocytom är en ovanlig tumör men troligtvis underskattad då majoriteten diagnostiseras post mortem på grund av varierande manifestationer och diffusa symtom [7, 8]. Katekolaminfrisättning påverkar via det autonoma nervsystemet (alfa- och betareceptorer) flera organ och olika metabola processer, och ger därför symtom från flera organsystem, dock individuella för olika patienter. I vårt fall hade patienten kraftigt svängande blodtryck, ibland inom några minuter. Liknade fall finns beskrivna i litteraturen, men mekanismen bakom hypotoni är fortfarande okänd även om olika teorier finns [11-14]. 

Redan i början 1900-talet observerade man att hypotoni förekom hos patienter som hade en adrenalindominerad produktion, och det har även spekulerades i att detta kan bero på hypovolemi, hyposensibilisering av adrenerga receptorer eller upphörande adrenalinsekretion på grund av tumörnekros [11, 13]. De snabba blodtrycksfluktuationer som också diskuteras i denna artikel antyder däremot att baroreceptorer kan vara inkopplade genom att reagera på katekolaminmedierad vasokonstriktion och via det autonoma nervsystemet minska den perifera vaskulära resistansen och hjärtminutvolymen [13]. 

Under senare år har några andra fallbeskrivningar publicerats med kraftigt fluktuerande blodtryck hos patienter med noradrenalindominerad sekretion [12, 14]. Det har diskuterats att noradrenalin via vasokonstriktion ändrar kapillärpermeabilitet och intravaskulär volym och därmed orsakar ett vätskeläckage till det extravaskulära rummet, vilket leder till hypovolemi när vasokonstriktionen upphör [15]. I en fallbeskrivning där man monitorerat flera parametrar under attacker med fluktuerande blodtryck har man dokumenterat att det är den perifera vaskulära resistansen som varierar mest under attackerna, vilket skulle kunna vara kopplat till vasokonstriktion [12]. En annan intressant aspekt handlar om noradrenalinmedierad myokardskada som minskar hjärtminutvolymen och därmed anses bidra till hypotension [15]. 

I en översiktsartikel som presenterar 15 patientfall med fluktuerande blodtryck och feokromocytom diskuterar man om detta kan bero på mekaniskt tryck från levern på de högersidiga tumörerna när patienten ligger på höger sida. Hos 12 av de 15 patienterna var tumören högersidig, vilket också gällde för vår patient [13]. Oavsett vilken mekanism som ligger bakom hypotonin anses korrekt behandling vara alfablockad och vätska [13]. 

Adrenalektomi är den enda effektiva behandlingen av feokromocytom. I vårt fall blev patienten efter operationen såväl normotensiv, med endast två blodtryckssänkande mediciner, som insulinfri. Patientens diabetes var sekundär till katekolaminmedierad insulinresistens och patologisk kolhydratmetabolism [10]. 

Med denna fallbeskrivning vill vi belysa de varierande symtom ett feokromocytom kan uppvisa. Hos patienter med kraftigt svängande blodtryck bör utredning för feokromocytom övervägas. I vissa fall, som i vårt, kan PAD inte säkert säga huruvida tumören är malign eller inte. Fortsatta kontroller med katekolaminanalyser, och i förekommande fall datortomografi och eventuellt ny HED-PET, utgör våra rutiner i dylika fall. Feokromocytom är en tumör som kan framkalla dödliga komplikationer som hjärtinfarkt, akut hjärtsvikt, arytmier, ischemisk stroke och intracerebrala blödningar [16]. Tidig diagnos är betydelsefull eftersom behandlingen inte bara är symtomlindrande utan också livräddande.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.