Under nyårsnatten till 2024 kallas en läkarbil till en adress där en ungdom fallit från sjunde våningen och fått massiva skador. Patienten intuberas och förs med ambulans till sjukhus, där hen senare avlider. Dödsfallet bedöms i första hand vara missbruksrelaterat.
Utredningen som vårdgivaren har skickat med sin anmälan visar att det har varit svårt att bilda sig en uppfattning om hur socialtjänstens kontakter sett ut genom barnets liv och i vilken omfattning de varit involverade i barnets vård. Endast en, drygt tio år gammal, orosanmälan går att hitta – den är skriven av Bup. Efter det finns inga skrivna orosanmälningar, detta trots att patienten både varit involverad i kriminalitet och haft ett missbruk, enligt journal sedan 9 års ålder. Enligt anmälan går det inte att helt fastslå att orosanmälningar hade kunnat förhindrat dödsfallet.
I regionens plan för åtgärder som ska vidtas för att förhindra att en liknande händelse sker igen, ingår enligt anmälan att utbildningsmaterial kring orosanmälningar ska tas fram till samtliga enhetschefer på Bup i regionen. Dessutom ska samtliga Bups medarbetare i regionen få information om befintligt behandlarstöd.
