Vid ett besök i den psykiatriska öppenvården misstänkte en läkare att en kvinnlig patients motoriska påverkan hängde ihop med biverkningar efter insättning av ett antipsykotiskt läkemedel runt ett halvår tidigare. Läkaren satte därför ut läkemedlet och bokade in patienten på ett återbesök två veckor senare. Men bara några dagar därpå försämrades patienten igen och fick föras i ambulans till akuten. Undersökningen där ledde dock inte till några fynd som kunde förklara kvinnans tillstånd, och läkaren ansåg att hon var i behov av en psykiatrisk bedömning. Beslut om tvångsvård fattades, eftersom man antog att hon hade försämrats i sin psykossjukdom alternativt på grund av läkemedelspåverkan: »Patienten uppvisade en bild förenligt med psykosgenombrott alternativt katatont tillstånd som bland annat kännetecknas av muskelspänningar och störd motorik«, skriver Ivo utifrån journaluppgifter. Kvinnan undersöktes, och normala fynd gjordes på hjärta och lungor.
Allt eftersom dagarna gick försämrades dock kvinnan ytterligare och nio dagar efter kontakten med öppenvården avled hon oväntat. Obduktionen visade att hon dött av lungemboli.
Nu får vården kritik på flera punkter. Ivo anser bland annat att ett så kallat lorazepamtest borde ha gjorts tidigare för att säkerställa patientens diagnos – i stället dröjde testet – och adekvat läkemedelsbehandling – tre dagar. Patienten var också sängliggande och inaktiv under vårdtiden. Därför borde man ha satt in förebyggande läkemedelsbehandling för att motverka blodproppar, enligt myndigheten.
Ytterligare en brist är att patientens anhöriga inte omedelbart fick besked om att kvinnan hade försämrats. En anhörig skriver i Ivo-anmälan att hen inte ens fått kännedom om att kvinnan vårdades inom heldygnsvården innan hon nåddes av dödsbudet.
