En kvinna som tidigare hade opererats för gallsten, och som dessutom hade genomgått flera olika cancerbehandlingar, sökte vård för magbesvär. Läkaren ordinerade en rad provtagningar och en magnetkameraundersökning, som visade på en skarp vinkling av den stora gallgången. Bilderna granskades på en röntgenkonferens, men inget noterades som talade för cancer. Patienten fick därefter flera olika läkemedel, bland annat för magkramper, förhöjd bildning av magsyra, diarréer och smärtstillande.
Men tiden gick utan att besvären förbättrades. I stället tappade patienten i vikt. Ett år efter det första mötet med kvinnan skrev läkaren en remiss till en datortomografiundersökning. Därefter konstaterades att kvinnan hade pankreascancer med överväxt på flera intilliggande blodkärl samt misstänkt spridning till bukhinnan. Vid det laget var en operation inte längre möjlig.
Efter att ha mottagit detta besked krävde kvinnan att tidigare röntgenundersökningar skulle eftergranskas, vilket också skedde. Då upptäcktes en drygt tre centimeter stor tumörförändring som inte tidigare hade noterats.
I sin utredning av det inträffade har Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, tagit hjälp av en extern expert och professor. Experten beskriver på fler sätt omhändertagandet som gott, med korta väntetider och detaljerad och adekvat journaldokumentation. Experten menar också att symtombilden varit komplex och svårbedömd och att det saknades tydliga tecken på pankreascancer. Men när man gör ett avvikande fynd i stora gallgången hos en patient som opererats för gallsten och som haft cancersjukdomar tidigare, borde fyndet ha föranlett en ny bedömning och undersökning, menar experten. Experten anser också att läkaren snabbare borde ha undersökt patienten på nytt, i första hand genom datortomografi av buken, när det visade sig att läkemedelsbehandlingen inte gett någon effekt.
Ivo instämmer och kritiserar sjukhuset för att inte ha säkerställt en god vård, då magnetkameraundersökningen inte var tillräcklig. Även när det gäller läkaren går Ivo på expertens linje och kritiserar att hen inte snabbare tog initiativ till en ny utredning efter den verkningslösa läkemedelsbehandlingen.
Däremot utdelas inte någon kritik mot kirurgmottagningen som misstolkat kvinnans röntgenbilder. Dessa synpunkter fanns inte med i anmälarens ursprungliga klagomål till Ivo och har därför inte utretts.
