Perifera nervskador orsakade av penetrerande projektiler

Vid nationella och internationella konflikter skadas personer av penetrerande projektiler från pistol och automatvapen eller från granateld (ballistiska skador), och ofta överlever de på grund av tillgänglig skyddsutrustning och en bra traumavård. Extremitetsskador kan vara svåra att handlägga [1-4]. Perifera nervskador utgör en diagnostisk utmaning och är svårbehandlade. Tidig diagnostik och behandling påverkar resultatet [5-7]. I svensk litteratur har handläggning av extremitetstrauma ofta fokuserat på skelettskador, medan perifera nervskador negligerats [8, 9]. Ballistiska och explosionsskadors mekanismer och skademönster har beskrivits med betoning på initial hantering av patientens alla skador och ett tidigt och logistiskt samarbete mellan olika specialiteter och kompetenser (exempelvis traumakirurgi, kärlkirurgi, ortopedi, perifer nervkirurgi, plastikkirurgi med flera) för bevarande av extremiteter med hänsyn också till eventuella sekundära rekonstruktioner [2]. Tidigt omhändertagande av kärlskador, vanliga i nedre extremiteter och letala inom bröst och buk, har nyligen poängterats [10]. För diagnostik och handläggning av skelett-, kärl-, muskel-, sen- och hudskador hänvisas i huvudsak till annan litteratur, men behandling av strukturerna måste relateras till de perifera nervskadorna. 

Perifera nervskador är vanliga vid extremitetstrauma, ofta hos unga män som följd av trafikolyckor eller konflikter [11-13], och multipla perifera nervskador är ofta kombinerade med frakturer, kärlskador och skalltrauma [14]. Perifera nervskador omfattar allt från lättare sträck–kontusionsskador med omgivande ärrbildning upp till direkta avslitnings- och krosskador (»crush injuries«), vilka ger varierande funktionsbortfall och kräver olika behandlingsstrategier beroende på drabbad nervstam [5, 15-17]. Nervskadan ger morbiditet i form av sensorisk och motorisk funktionsförlust, ibland med smärtproblematik samt livslång påverkan på livskvaliteten [18, 19]. Perifera nervskador, särskilt vid högenergitrauma, medför svåra avvägningar beträffande diagnostik, indikation och tidpunkt för kirurgi samt typ av reparation eller rekonstruktion [5, 15], faktorer som är relaterade till patientens tillstånd och övriga vävnadsskador. Förståelsen av mekanismer vid vävnadsskada samt allmän handläggning av skadorna har förbättrats över tid [2-4, 15, 20]. Ballistiska ska­dor orsakas av låg- eller höghastighetsvapen (definitionen baseras på projektilens utgångshastighet: låghastighetsvapen är pistoler, hagelgevär och vissa kulgevär, medan höghastighetsvapen är militära och vissa jaktvapen; se Figur 1). Ammunitionstypen inverkar också på skade­omfattningen, och värmeutvecklingen ska beaktas. Energiavgivningen är den viktigaste komponenten som påverkar nerv- och associerade vävnadsskadors omfattning [5, 9]. Behandlingsprinciperna vid penetrerande projektilskador är ofta baserade på publicerade studier från internationella (»militära«) konflikter, där behandlingsalgoritmer utarbetade för »civila« skottskador inte alltid är applicerbara på grund av skillnader i vapentyp, skadeenergi, tid från skada till operation, tillgång till sjukvård och andra resurser etc, varför anpassningar krävs [21]. Patientomhändertagande enligt ABCDE-principer är viktigt, varvid perifera nervskador särskilt ska beaktas på grund av kvarstående funktionsförlust [6, 7]. Explosionsskador (»blast injuries«) diskuteras inte specifikt i föreliggande översikt, men likartade principer för omhändertagande och behandling gäller [2, 4].

Globalt perspektiv på extremitetsskador av projektiler

Sveriges Nato-inträde, uppbyggnad av ny sjukvårdsstruktur exempelvis inom Försvarsmakten samt behandling av personer som skadats i konflikter eller krig i sina hemländer (exempelvis på Balkan, i Libyen eller i Syrien) ställer krav på kunskap om extremitetsskador orsakade av projektiler, särskilt nervskador, och deras skadepanorama [12, 16, 17, 19, 22-27]. Det kan handla om obehandlade perifera nervskador eller resttillstånd och utvecklade kontrakturer efter peri­fera nervskador. Dessa kan vara svårbehandlade på grund av den tid som förflutit efter skadan. Rekommendationer har också tagits fram i andra länder för att minska antalet civila skottskador [28]. Extremitetsskador kräver omfattande åtgärder med påverkan på och kostnader för hälso- och sjukvårdssystemen [29]. Kriget i Ukraina orsakar ska­dor på stridande personal och civilpersoner, där perifera nervskador, ofta med längre defekter, föreligger vid cirka 1/3 av extremitetsskador, vanligen orsakade av granatsplitter som också ger andra vävnadsdefekter (Andrii Lysak, Department of microsurgery and reconstructive surgery of the upper extremity, Institute of Traumatology and Orthopaedics, Kiev, Ukraina, pers medd; 24 juni 2024). 

Den känsliga perifera nerven

Perifera nerver är känsliga för trauma. De består av buntar av myeliniserade och omyeliniserade nervtrådar, det vill säga axon med omgivande Schwannceller samt andra celler och bindvävskomponenter (endo­neurium). Varje bunt omges av en specifik skyddande bindvävskonstruktion (perineurium), vilket ger en så kallad fascikelstruktur (Figur 2). Ett varierande antal fasciklar hålls ihop av lucker bindväv (epineurium). Bindvävskomponenterna varierar beroende på specifik nerv och anatomisk lokalisation [30]. Nerver är väl kärlförsörjda. De har en tunn hinna (mesoneurium) som underlättar glidning vid rörelser (s k »excursion«), vilket är betydelsefullt för symtomatologin vid olika skador.  Alla nervens komponenter kan påverkas vid nervskada. Äldre klassifikationer av skadans omfattning används fortfarande (Seddons och Sunderlands graderingar och modifiering enligt MacKinnon), bland annat beroende på nervens kontinuitetsavbrott (Tabell 1) [11, 31-34]. Om nerven är i kontinui­tet krävs inte alltid kirurgisk åtgärd, medan det vid varierande substansförlust krävs nerv­reparation eller nervrekonstruktion för sen­sorisk och motorisk funktionsåterkomst [11] (Figur 2). 

För funktionsåterkomst ska skadade nervtrådar växa från skadeområdet ned till målorgan, vilket är tidskrävande (utväxthastigheten hos människa cirka 1–2 mm/dag). Molekylära och cellulära processer är viktiga för optimal nervregeneration [30]. Den distala nervändans kvalitet, eventuellt applicerat nervtransplantat samt omgivande vävnad är viktiga för nervregeneration, utöver kirurgisk teknik [35]. Anatomiskt är vissa nerver mer utsatta för skador. I övre extremiteten ger ulnarisnerven ofta mer restsymtom efter en skada än medianusnerven. I nedre extremiteten är peroneusnerven mer utsatt för skada på grund av sitt utsatta läge, och den återbildas dessutom sämre jämfört med den skyddade tibialisnerven, vars regenerationsförmåga är bättre [25, 36-38].

Diagnostik av nervskada

Perifera nervskador diagnostiseras genom noggrann anamnes och klinisk undersökning (Fakta 1) [7]. Analysen är viktig inför en eventuell klinisk funktionsuppföljning över tid. Anamnesen är grundläggande, men är inte alltid genomförbar på grund av patientens tillstånd och modifieras baserat på tiden från skadan, exempelvis förekomst och gradering av smärt­utveckling. Inspektion av afficierad extremitet och kartläggning av funktionen bortom skadeområdet (distalstatus) görs alltid [39]. Förekommande partiella nervskador, där endast vissa fasciklar/fascikelbuntar är skadade, värderas särskilt avseende sensoriskt och motoriskt funktionsbortfall [6, 7, 40]. Med hjälp av MRC-skalan graderas ett motoriskt funktionsbortfall för den specifika nerven (Fakta 1), varvid diagnostik av skadenivå och -omfattning sker. Diagnostik och värdering av funktionsåterkomst vid partiella skador är svår på grund av värderingen av skadeomfattning (exempelvis ofta förekommande Sunderland  grad VI; Tabell 1) [6], och upprepad nervfunktionsundersökning krävs inför beslut om kir­urgi (aktiv exspektans; Fakta 1). Kliniska undersökningsfynd avseende sensorisk och motorisk nervfunktion sätts i relation till möjligheter och värde av neurofysiologiska undersökningar och avbildningstekniker (Fakta 1) [6, 7, 41], vilka inte får försena eventuella, ibland omfattande, kirurgiska åtgärder (Figur 3). 

Tidsaspekten av kirurgi

Varje individ med större nervstamsskada är unik och ska bedömas av enheter med specifik kompetens [7, 42]. Enligt en nationell överenskommelse om nivåstrukturering repareras eller rekonstrueras alla nervskador i övre extremiteten, utom isolerade digital­nervskador, på handkirurgiska kliniker i Sverige [43]. Motsvarande överenskommelse finns inte för ned­re extremitetsnervskador, men kontakt med handkirurgisk kompetens rekommenderas för diskussion av lämplig handläggning då principerna är likartade för nerver i nedre extremiteten. Tidsperspektivet för nervreparation/-rekonstruktion – »tajm­ning« – diskuteras fortfarande, exempelvis beträffande åtgärd i samband med debridering [44] eller i senare skede (varierande rekommendationstid: 1–12 veckor) [5, 42, 44], om huruvida skade­utbredning ska eller kan bestämmas akut eller om neurolys (det vill säga nerv­friläggning) är aktuell [5, 6, 16, 17] (Figur 3). Eftersom målsättningen är att utnyttja nervens inneboende neurobiologiska regenerationsmekanismer [30, 35] är tidig reparation eller rekonstruktion – helst inom dagar eller ett par veckor – entydigt att föredra [6, 7] (Figur 3). Något specifikt »bäst före-datum« har inte tydligt definierats, då många faktorer påverkar (exempelvis duration av Schwanncellssvar, skadelokalisation, nervtyp, smärtförekomst som behandlingsindikation med mera). Tveksamheter kring nerv­rekonstruktion >18–24 månader efter skadan har framförts, vilket baserats på möjligheterna att reinnervera muskulatur [45]. Tidsperspektivet för kirurgi av nervskada måste alltid relateras till specifik indikation för potentiell funktionsåterkomst eller möjlighet för smärtbehandling. Per­operativ akut inspektion av nervskadan,  med primär reparation eller rekonstruktion om vävnaden tillåter, är betydelsefull [6, 7, 35, 42]. Kontusionsskador med en nerv i kontinuitet, med eller utan neurom-i-kontinui­tet, är svårbedömda och åtgärdas exempelvis efter pre- och/eller med intraoperativ elektrofysiologisk undersökning [42]. 

Behandling

Extremitetsskada – allmänna principer

Ballistiska extremitetsskador, särskilt nervskador, åtgärdas enligt krigskirurgiska principer. Ett stegvist tillvägagångssätt är hörnstenen i behandlingen, vilket inkluderar allmänna principer för omhändertagande av hela patienten och extremitetsskadorna med målsättning att tidigt reparera och rekonstruera vävnader [1-3] (Fakta 2). Strukturer som kräver snabb åtgärd ska om möjligt exploreras och repareras, eller rekonstrueras, omgående. 

Noggrann journalföring, tajmning av sekundär rekonstruktiv kirurgi, kontrolloperation (»second look«), ytterligare excision och rekonstruktioner avseende frakturer, med eller utan bendefekter, och andra vävnadsskador, inklusive hudtäckning, är viktiga behandlingssteg [4]. Samtliga skadade vävnadsstrukturer behandlas optimalt genom att dels excidera nekrotisk vävnad, uppskatta mjukdelsdefekter och undvika infektioner, dels kartlägga omgående och framtida hantering av skador på skelett, blodkärl, muskler, senor, hud och särskilt perifera nerver. Det är viktigt att tillvarata delar från amputerade extremiteter, om dessa inte går att revaskularisera eller replantera, eftersom reservdelar kan skördas från amputatet [4]. Infektionsbehandling är särskilt viktig, inte minst vid begränsad tillgång till »nervtransplantatkablar« för nervrekonstruktion, då en postoperativ infektion är förödande för slutresultatet efter nervkirurgi. Smärtproblematik, eventuell neuromutveckling och psykologiska aspekter på patientens hälsa beaktas tidigt, enligt principer utarbetade i Storbritannien – »the United Kingdom experience« [4]. 

Behandlingsprinciper vid perifer nervskada 

Vid revision och akut åtgärd av övriga skador är det av värde att samtidigt frilägga närliggande nervstammar och noggrant dokumentera deras utseende, även om reparation eller rekonstruktion inte är genomförbar (märk nervändar med färgglad sutur i epineuriet) på grund av vävnadernas kondition och infektionsrisk [6, 7] (Fakta 3, Figur 3). Nekrotisk vävnad excideras för att undvika infektion, och kontrolloperation (»second look«) görs för att säkerställa att vävnaderna tål rekonstruktionsförfarande [2-4]. Ofta är det tydligt att kirurgisk exploration med reparation eller rekonstruktion av nervskadan är nödvändig, men vid nervkontinuitet krävs inte alltid kirurgisk åtgärd. I vissa situationer kan enbart neuro­lys av en i ärr fångad nerv (»scarred/tethered nerve«) vara tillräcklig [46]. 

Partiella skador är svårvärderade och kräver fre­kvent uppföljning inför beslut om kirurgi (aktiv övervakning av funktionsåterkomst) [7, 35] (Fakta 1). Vid varierande substansförlust krävs kirurgi i form av nervreparation eller nervrekonstruktion [11] (Figur 2). Olika möjligheter finns att reparera och rekonstruera nervskadan beroende på nervdefektens längd. Åtgärderna kan kombineras med sentransfereringar och/eller artrodeser tidigt, alternativt i ett senare skede, för att förbättra funktion (se »behandlingsstege« [39], Fakta 3).

Mikrokirurgisk teknik är viktig vid reparation, rekonstruktion och transferering av nerver med noggrann analys och resektion av ärrvävnad i skadade nervändar [35, 47] (Fakta 3) för optimal nervregeneration och funktionsåterkomst (Andrii Lysak, Department of microsurgery and reconstructive surgery of the upper extremity, Institute of Traumatology and Orthopaedics, Kiev, Ukraina, pers medd; 24 juni 2024). Nervskador åtgärdas genom direkt nerv­reparation, nervrekonstruktion med autologt nervtransplantat, processat nervallotransplantat eller nervtuber (så kallade »nerve conduits«; endast vid korta defekter, eventuellt upp till 30 mm) [48, 49], och/eller olika nervtransfereringar (det vill säga att annan nerv med exempelvis redundant styrka offras och kopplas ända-till-ända eller ända-till-sida till skadad nerv med avsaknad av eller prioriterad funktion) [5, 11, 39] (Fakta 3, Figur 2 och Figur 4–6). Vid nervrekonstruktioner används lämpligen autologt nervtransplantat (suralis­transplantat eller terminal gren av n interosseous posterior), men rekonstruktion med processat nerv­allotransplantat [50-52] och nervtransfereringar [53, 54] används oftare internationellt. Konventionell rekonstruktion med autologt nervtransplantat, där det finns lång erfarenhet [55], eventuellt kombinerad med nervtransferering, är att rekommendera. Enbart nervtransferering är också ett annat alternativ. Skandinaviska erfarenheter av processat nerv­allotransplantat är begränsade, och dess generella användning har också delvis ifrågasatts internationellt [52, 56-58]. 

Nervändarna vid reparation, rekonstruktion eller transfereringar adapteras med försiktighet, utan tension, och säkras med suturer (vanligen 8-0 eller 9-0 Ethilon) samt kompletteras med applikation av fibrinklister, alternativt med »nerve wraps« [48] (Figur 2 och Figur 4–6). Vid nervtransferering ända-till-ända sker kopplingen direkt från transfererad nerv till skadad nerv, varvid reinnervation proximalt från den skadade nerven utesluts och sker enbart från »donatornerven« [59]. Vid ända-till-sida-konceptet kopplas donatornervens proximala ända via ett lämpligt anlagt »fönster« till sidan av den skadade nerven, som bibehålls intakt, varvid målorganet reinnerveras av såväl ursprunglig nerv som donatornerv (så kallad »supercharge«). Alternativet är att den skadade nervens distala ände kopplas mot intakt donatornerv via anlagt fönster och nervtrådar växer ut via kollateral »sprouting« [59-62]. Situationen är särpräglad vid omfattande konflikter, då brist på suturmaterial och fibrinklister kan uppstå. Intraoperativ neurofysiologisk utvärdering av nervskadan är värdefull för att bevara oskadade nervfasciklar [63]. 

Immobilisering bibehålls under 3–6 veckor beroende på drabbad nerv och kirurgisk åtgärd. Direktsuturering av ischiasnervdefekter med 90 graders flekterad knäled under 6 veckor och successiv mobilisering har rekommenderats, och är ett alternativ även för begränsade övre extremitetsdefekter i konfliktsituationer, baserat på erfarenhet från bland annat Gaza [64], men få skador är aktuella för åtgärden. Postoperativ rehabilitering är avgörande för slutresultatet (Fakta 3). »Sekundära åtgärder«, som sentransfereringar och artrodeser, genomförs primärt eller i ett senare skede beroende på nervskada och övriga ska­dor (Fakta 3).

Resultat av nervkirurgi

Målsättningen med perifer nervkirurgi är reinnervation av målorganen för att återställa motorisk och sensorisk funktion, vilket inte är fullt möjligt hos en vuxen individ. En viktig indikation är att minska eller eliminera eventuell neuropatisk eller nociplastisk smärta med risk för utveckling av komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) [7, 37, 65]. Slutresultatet av kir­urgisk och farmakologisk behandling vid övre och nedre extremitetsnervskador uppkomna vid krigföring är varierande [16, 17] och påverkas av många faktorer, exempelvis skadeomfattning samt möjligheter till reparation eller rekonstruktion [11, 19, 30, 35, 39]. Då nerven sitter fast i ärr, med eller utan neurom-i-kontinuitet, krävs enbart neurolys, vilket vanligen resulterar i god funktionsåterkomst då nervskadan inte är omfattande. Vid kirurgikrävande kontinuitetsavbrott är funktionsåterkomsten begränsad, men all funktionsåterkomst är betydelsefull! Smärta och neuropatisk smärta kan försvinna eller kraftigt minskas av kirurgi och/eller farmakologisk behandling [19]. Funktionsåterkomsten är bättre efter skottskador än efter granatskador; särskilt neuropatisk smärta är mindre omfattande efter skottskador [18]. Nervtransplantatrekonstruktion är effektiv vid granatinducerad neuropatisk smärta, särskilt tidigt  efter skadan (2 månader) [18]. Vid ulnarisnervskador används oftare distala nervtransfereringar [66, 67] för att återställa funktion i handens småmuskler (så kallade »intrinsiska« muskler; tajmning av kirurgi och nervdefektslängd är avgörande) [25]. Funktionsåterkomst i ned­re extremiteten är viktig, dels för att återfå känsel i fotsulan (god hos mer än hälften av patienterna) [19], dels för att återställa optimal funktion i gastrocnemiusmuskeln, och därmed gångförmåga, genom att tibialisnerven har bättre regenerationsförmåga än peroneusnerven, vars dysfunktion kompenseras genom ortos eller sentransferering [36, 68, 69]. Helt avgörande för slutresultatet av all nervkirurgi är effektiv rehabilitering som initieras tidigt, är integrerad och kraftfull samt sker i gott samarbete med kir­urgen.

Läs även:
Författarintervju 5 frågor till Lars B Dahlin