Två överläkare och en sjuksköterska på den psykiatriska kliniken pekas särskilt ut av Ivo. Ivo konstaterar att den ena överläkaren, som var ytterst ansvarig för att bedöma patientens fortsatta behov av tvångsvård och för att ansöka om detta hos förvaltningsrätten, inte har gjort detta. Bedömning och ställningstagning saknas i patientjournalen. Det dröjde sju dagar innan man på avdelningen upptäckte att patientens tvångsvård hade upphört. Under den tiden utsattes patienten för tvångsvård i form av tre injektioner under en och samma dag. Vid ett tillfälle gavs injektionen under fasthållning.

Ivo konstaterar att överläkaren, som var patientansvarig läkare, ordinerade två tvångsinjektioner utan att kontrollera om patienten vårdades enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Tvångsinjektionerna gavs när patienten inte var i skick att tacka ja eller nej till dem.

Ivo konstaterar att den andra överläkaren ordinerade den första tvångsinjektionen och att även hen ordinerade injektionen utan att först kontrollera om patienten vårdades enligt LPT. Det var vid detta tillfälle som patienten hölls fast av flera ur personalen. Överläkaren framhåller att hen inte var patientansvarig läkare, att hen inte fått information om att patientens LPT-vård hade löpt ut och att man inte hade ansökt om fortsatt LPT-vård.

Ivo konstaterar även att en sjuksköterska gav patienten tre tvångsinjektioner utan att kontrollera om patienten vårdades under LPT.

I ett yttrande till Ivo säger chefsläkaren på den psykiatriska kliniken att händelsen är ett »okaraktäristiskt undantag för kliniken, baserat på omfattande, systematiska journalgranskningar« och att kliniken numera har ett digitalt kontrollsystem som bevakar tidsgränser och annat som ingår i tvångsvårdshanteringen.

Läs mer:
Fyra läkare kritiseras för vården av patient med psykiska problem