Medlemmar i Svensk förening för allmänmedicin (Sfam) har gjort ett gediget arbete som nu kan presenteras: listan som ska vara vägledande för Sveriges allmänläkare. Bakom den ligger år av arbete och inspiration från globala rörelser som »Choosing wisely« och »Preventing overdiagnosis«.
Josabeth Hultberg har länge sett fördelar med att avstå från vård som inte gör någon nytta för patienten och har därför varit engagerad i Sfams råd för hållbar diagnostik och behandling sedan det startade 2017. Ett par år senare, 2020, formulerade hon en motion om en svensk variant av »Choosing wisely« på Svenska läkaresällskapets (SLS) fullmäktigemöte, som även tre andra specialitetsföreningar stod bakom: Svensk internmedicinsk förening (SIM), Svensk geriatrisk förening (SGF) och Svensk förening för akutsjukvård (Swesem).
Motionen – som antogs efter »omknådning« – blev startskottet för Kloka kliniska val varpå en arbetsgrupp etablerades.
– I SLS arbetsgrupp för Kloka kliniska val har vi haft läkare från olika professioner och vi har försökt motivera de olika specialistföreningarna att göra sådana här utmönstringslistor.
Och nu är alltså Sfams klar, efter en lång tids kunskapsutbyte och ett stort antal Sfam-workshops för allmänläkare. Enligt Josabeth Hultberg ska alla allmänläkare i landet på ett eller annat sätt haft möjlighet att komma med synpunkter. På listan hamnade de punkter som allmänläkarna bedömer som mest angelägna att arbeta vidare med. Att det i regel handlar om färre insatser går i linje med hela tanken bakom »Choosing wisely«.
– Men det handlar inte om besparingar utan om förbättrad kvalitet. Det som är viktigt är att råden härstammar från professionen och inte finansiärerna inom vården, som SKR eller sjukvårdsledningar.
Hur ska man se på dessa punkter som allmänläkare?
– Listan ska ses som ett verktyg till allmänläkare; ett underlag som läkare kan ha i den kliniska verksamheten med patienter. Det har funnits mycket riktlinjekritik i allmänläkarkåren och vi jobbar ju med människor som helhet, inte enskilda organ. Om vi skulle följa alla riktlinjer finns det studier som säger att vi skulle ägna 27 timmar om dygnet åt detta, säger Josabeth Hultberg.
Den första punkten handlar just om det: att se patienten som en människa och inte bara följa riktlinjer och standardiserade förlopp.
Här följer punkterna:
1. Medicinsk uppföljning bör ske utifrån individens behov, inte utifrån standardiserade tidsintervall och innehåll.
Sfam hänvisar till att standardiserad uppföljning »inte är vetenskapligt studerat med stark metodik«. I stället är patientcentrerad uppföljning »gynnsam och säker när organisatoriska förutsättningar finns«. Att individualisera uppföljningen kan även göra att prioriteringarna blir bättre: de med störst behov av vård får den. Ytterligare ett argument att inte följa standardmallar är att »standardisering riskerar minska tillämpningen av det professionella omdömet som är av vikt för att fånga det ovanliga på ett effektivt sätt i en primärvårdskontext«.
2. Undvik bilddiagnostik av knäled för att ställa diagnosen artros.
»Bilddiagnostik används inför operativa ingrepp men saknar värde vid uppföljning av artros och vid funktionsbedömning. Rekommendationen är i linje med nationella och internationella riktlinjer.«
3. Undvik förskrivning av magsyrahämmande läkemedel för långtidsanvändning utan tydlig indikation. Gör aktiva nedtrappnings- eller utsättningsförsök vid okomplicerad sjukdom.
»Protonpumpshämmare (PPI) är mycket effektiva läkemedel med utbredd användning vid bland annat gastroesofageal refluxsjukdom och magsår. Negativa konsekvenser av långtidsanvändning inkluderar ökad risk för tarminfektion, lunginflammation, benskörhet, njursjukdom och näringsbrister (vitamin B12, järn).«
4. Undvik rutinmässig insättning av antidepressiva läkemedel vid lindriga-måttliga psykiska symtom.
»Effekten av antidepressiva läkemedel som serotoninåterupptagshämmare (SSRI) är svag när de används mot mild eller måttlig nedstämdhet och ångest. Sådana symtom är ofta övergående och överlappar med normala reaktioner på livsomständigheter.« Dessutom hindras patienten lära sig hantera obehagliga känslor på egen hand samt att patienten riskerar biverkningar »utan motsvarande nytta«. Därtill riskerar behandlingen bli långvarig, skriver Sfam.
5. Undvik upprepad kontroll av blodfetter för patienter med välfungerande blodfettssänkande behandling.
»Om en patient inte vill ha läkemedelsbehandling eller har god följsamhet till välfungerande läkemedelsbehandling, anpassad utifrån risken för hjärt-kärlsjukdom, bör man undvika att rutinmässigt fortsätta kontrollera nivån av blodfetter.«
Vad hoppas ni att listan ska leda till?
– Vi hoppas få till en kulturförändring på liknande sätt som Strama inneburit för antibiotikaanvändningen. Men själva listan är inte huggen i sten, den lär revideras och det lär komma nya punkter över tid, men de här fem råden har vi i dagsläget, säger Josabeth Hultberg.
Sfams ordförande Magnus Isacson hoppas också att listan får effekter som märks på ett större plan, även om den i ett första skede endast kommer att skickas till föreningens 3 020 medlemmar.
– Vi vill nå ut bredare också, men vi får se lite hur vi ska gå till väga med det, säger han.
Vilken av punkterna tycker du är viktigast?
– Den första punkten, att försöka individualisera så gott det går. Mycket av vår kritik handlar om kunskapsstyrning, överdiagnostik och en övertro på riktlinjer och vårdförlopp. Sådana saker har definitivt sin plats men man kan inte göra samma insatser för alla, det blir inte bra för någon. Fjärde punkten om SSRI är också viktig. På gruppnivå förskrivs det alldeles säkert för mycket och i de sammanhangen är det otroligt viktigt med fast läkare och vid behov tillgång till psykoterapi, säger Magnus Isacson.
Läs råden i sin helhet här.
Läs även:
Sfam om Kloka kliniska val: »Hoppas få till en kulturförändring«
Kloka kliniska val – att avstå det som inte gör nytta för patienten
Kloka skånska val: »Handlar om vad vi bör göra mer och mindre av«
