Slutreplik. Vår debattartikel avsåg att belysa hur tongivande läkare och forskare förskönat bilden av antidepressiva läkemedelseffekter genom att gång på gång hänvisa till ifrågasatta studieresultat från världens största behandlingsstudie på depression, STAR*D [1-9].

Till vår glädje noterar vi att Mikael Tiger och Fredrik Hieronymus, i stället för att påstå att två tredjedelar blir bra med antidepressiva, skriver att STAR*D:s remissionstal ligger »mellan 35 och 88 procent« samt att »Den sanna svarsfrekvensen kommer att förbli okänd«.

Vi står fast vid att Pigotts reanalys av rådata är relevant. Exempelvis upptäcktes att 99 patienter som redan vid studiestart var friska inkluderades och att man i flera behandlingssteg »återanvände« 125 patienter som redan uppnått remission under det föregående behandlingssteget. När studieprotokollet följdes till punkt och pricka blev den totala remissionsfrekvensen inte högre än 35 procent [10]. Att avfärda sådan forskning som »egensinnig» är anmärkningsvärt. Resultaten är lika dåliga i en annan stor pragmatisk studie [11] och i Rushs egen »benchmark«-studie [12], vilket replikförfattarna har påpekat.

Genom att lyfta Sakurais et als vilseledande tolkning av det faktiska utfallet i STAR*D [13] försöker replikförfattarna att grumla bilden. Förutom att Sakurai et al gör samma övertramp som Rush et al, baseras deras resultat på en verklighetsfrånvänd föreställning om varför patienter lämnar studier i förtid.

I STAR*D lämnade 97 procent av patienterna studien i förtid eller återföll i depression under pågående medicinering. En tredjedel föll bort redan under de första 12–14 veckorna [10] trots försök [14] att motivera dem att fortsätta medicinera. Här har Sakurai et al utgått från att en högre andel av studiedeltagarna som slutar ta sina läkemedel och lämnar studien i förtid tillfrisknar än av dem som stannar kvar. Man har sedan adderat dessa »dropouts« till gruppen »uppnådd remission« baserat på den märkliga hypotesen att det var en positiv effekt av läkemedelsbehandlingen som möjliggjorde deras tillfrisknande.

Vi anser det rimligt att »dropouts« med tiden kan klara sig bättre på gruppnivå. Det irrationella i Sakurais tolkning är att de skulle ha tillfrisknat tack vare den initiala läkemedelsexponeringen, något som motsägs av att intolerabla biverkningar är den i särklass vanligaste orsaken till bortfall [15, 16]. I en naturalistisk studie stod läkemedelsbiverkningar och utebliven förbättring exempelvis för en majoritet av bortfallen de första 3 månaderna [16]. Därmed kan det omöjligen vara en stor majoritet av dem som hoppar av i förtid som gör det för att de tillfrisknat till följd av läkemedelsexponeringen.

STAR*D är inte, som replikförfattarna skriver, »en depressionsstudie bland många«. Liksom Ekselius et al [17], som replikförfattarna refererat till, är nästan alla studier som utvärderar effekten av antidepressiva vid depression konventionella läkemedelsstudier med så strikta inklusions- och exklusionskriterier att resultaten inte självklart går att generalisera till vanlig klinisk praxis [12, 18, 19]. Trots detta, och trots den höga förekomsten av bias i dessa studier, visar stora sammanvägningar [20, 21] så små statistiskt signifikanta skillnader mellan placebo- och läkemedelsgrupp att den kliniska relevansen är högst oklar [20, 22-26]. En observatör har med andra ord svårt att avgöra om en grupp har fått antidepressiva eller placebo. Med så dåliga resultat behövs pragmatiska studier som STAR*D. Att det är den i särklass största och mest ambitiösa studien av depressionsbehandling som gjorts gör den unik och är skälet till att den så ofta citeras. Vår förhoppning är dock att man i framtiden refererar till STAR*D på ett mer nyanserat sätt.

Evidensbaserad medicin bygger på principen att endast erbjuda behandlingar med konstaterad nettonytta på gruppnivå jämfört med naturalförloppet. Även om enskilda patienter kan uppleva nytta av antidepressiva vid depression är det oklart om de hjälper eller stjälper på gruppnivå. Mycket talar dessvärre för det senare [10-12, 27-29].

Läs även
Varför är avfärdade studieresultat fortfarande etablerade sanningar?
Naiv jämförelse ligger till grund för ifrågasättande av antidepressiva

André Marx har skrivit en bok om antidepressiva läkemedel

Åsa Nilsonne har inte uppgivit något potentiellt jäv.