Sjukhuset, som ligger i Mellansverige, fick in patienten till akutmottagningen efter att hen tagit en överdos av lugnande medel. Patienten fick antidotläkemedel och lades in på Iva för observation och övervakning. På morgonen nästa dag ville patienten gå hem, och medicinläkaren bedömde patienten som adekvat och hen skrevs ut före klockan 7 på morgonen. Två dagar senare hittades patienten avliden.

I sitt beslut skriver Ivo att patienten inte fick sakkunnig och omsorgsfull sjukvård, då hens psykiska status och suicidrisk inte bedömdes under vårdtiden eller före utskrivning. Ivo grundar beslutet på att det, i det underlag som vårdgivaren kommit in med till Ivo, inte går att avgöra om en sådan bedömning har gjorts.

Ivo menar även att det framgår av patentens sjukdomshistoria att hen vid flera tidigare tillfällen vårdats på Iva på grund av intoxikationer. Därför borde en bedömning av patientens psykiska status och en suicidbedömning ha genomförts. Av journalen framgår att en LVM-anmälan gjordes av den utskrivande medicinläkaren efter det att patienten gått hem. I vårdgivarens internutredning anges att det inte skulle vara aktuellt med ett omedelbart omhändertagande enligt LVM, men Ivo menar att det skulle ha kunnat bli aktuellt om man gjort en bedömning av patientens psykiska status och en suicidbedömning.

Enligt vårdgivarens internutredning går det inte att utläsa något om patientens psykiska status i patientjournalen. Det saknas även ett resonemang om beslutet att göra en LVM-anmälan, vilket gör det svårt för vårdgivaren att följa beslutsgången vid vårdtillfället.

Ivo bedömer också att vårdgivaren brustit i samarbetet med socialförvaltningen och beroendemottagningen när LVM-anmälan gjordes. Rutinen att LVM-anmälningar till socialtjänsten ska faxas följdes inte. I stället skickades LVM-anmälan till socialförvaltningens beroendeenhet via post. Ivo menar att vårdgivaren exempelvis borde ha ringt socialförvaltningen i samband med LVM-anmälan eftersom denna gjordes på en fredag inför en helg. Ivo skriver även i sitt beslut att detsamma borde ha gjorts med beroendemottagningen där patienten var inskriven.

Vårdgivarens internutredning visar att läkarna på Iva var överens om att en LVM-anmälan skulle göras så att patienten skulle fångas upp av socialförvaltningen och beroendemottagningen. Man konstaterar även att rutinen för LVM-anmälan inte följdes när den skickades via post i samband med utskrivningen. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att händelsen inte ska upprepas.