Replik. I ett debattinlägg i Läkartidningen framför Johanna Rundgren och Karl-Åke Jansson att Sverige borde bli bättre på att förebygga fragilitetsfrakturer genom att ge alla höftfrakturpatienter zoledronsyra för att stärka skelettet och minska risken för nya frakturer [1]. Vi håller med om behovet att förebygga fler fragilitetsfrakturer och gläds åt kollegornas intention att söka lösningar, men att ge alla patienter samma läkemedel utan individuell bedömning är en grov förenkling som missar målet.

Zoledronsyra är i dag förstahandsvalet, tack vare hög riskreduktion för kot- och höftfraktur (70 respektive 40 procent) vid postmenopausal osteoporos [2], men det finns fler och effektivare läkemedel. Denosumab ökar bentätheten mer, har en lindrigare biverkningsprofil och är därför rekommenderat läkemedel till de äldsta och sköraste. Kostnaden för denosumab går sannolikt ned kraftigt i höst, då billigare biosimilarer blir tillgängliga. Skelettanabola läkemedel (teriparatid och romosozumab), som ger störst effekt på bentäthet och är dubbelt så effektiva för att förhindra frakturer som perorala bisfosfonater, bör ges till patienter med skörast skelett och mycket hög frakturrisk [3]. För att hitta dessa individer måste man utreda dem, och då ingår en bentäthetsmätning. Vill man förebygga de så allvarliga höftfrakturerna är det för sent att påbörja preventionsarbetet när frakturen väl ägt rum.

Frakturkedjor är sekundärpreventiva program för frakturpatienter. Alla äldre patienter med genomgången fraktur, inte bara höftfraktur, erbjuds en individuell riskbedömning, utredning av bentäthet och behandling. I Socialstyrelsens senaste nationella riktlinjer ges frakturkedjor högsta prioritet [4], och Sveriges Kommuner och regioner (SKR) har även utformat ett personcentrerat vårdförlopp för ändamålet. I Göteborg och Skaraborg har frakturkedjor implementerats så att alla frakturpatienter får en individuell bedömning. Vid den första utvärderingen hade antalet patienter som erhållit osteoporosläkemedel fördubblats och risken för återfrakturer minskat med 18 procent i upptagningsområdet [5]. Sedan dess har frakturkedjorna utvecklats ytterligare och blivit mer heltäckande [6]. Exempelvis behandlas inneliggande frakturpatienter i akutskedet med denosumab före hemgång för att inte riskera en förlängd vårdtid på grund av biverkningar av zoledronsyra. Därefter får alla en individuell bedömning och utredning med bentäthetsmätning vid behov.

Trots högsta prioritet och skarpa rekommendationer finns fungerande frakturkedjor endast vid ett fåtal sjukhus i Sverige. I väntan på deras införande är lösningen inte en sko till alla. Diabetes är mer än metformin, reumatoid artrit är mer än metotrexat, och hypertoni är mer än amlodipin. Även osteoporos är mer än zoledronsyra.

Alla patienter förtjänar en individuell bedömning och rätt behandling. Sverige kan bli bättre på att förebygga frakturer, men inte genom att sänka ambitionsnivån utan genom att höja den.

Läs mer
Debatt: Sverige kan bli bättre på att förebygga fragilitetsfrakturer
Slutreplik: Vi förespråkar en ambitionshöjning – inte zoledronsyra till alla

Mattias Lorentzon har erhållit föreläsnings- och/eller konsultarvoden från Amgen, Astellas, Lilly, Meda, Renapharma, Radius Health, Medac, Medison Pharma, Crinetics, Parexel International, UCB Pharma,  Consilient Health, Tromp Medical-Hologic, Sandoz, Gedeon Richter och GE Lunar.