Årligen avlider nästan tusen personer till följd av ­läkemedels– och narkotikaförgiftningar i Sverige, ­varav cirka 45 procent bedöms vara oavsiktliga förgiftningar (ofta benämnt överdos), 30 procent ­suicid och 25 procent förgiftningar med oklar avsikt [1]. Förgiftning är det vanligaste tillvägagångssättet vid ­suicid bland kvinnor och står för cirka 40 procent av alla ­suicid. Bland män utgör förgiftningar 15 procent av suicid och är det näst vanligaste tillvägagångs­sättet [2]. Giftinformationscentralen tar varje år emot ett stort ­antal samtal där läkemedel använts i själv­skadande syfte. Bland förgiftningar/tillbud med läkemedel är olika typer av analgetika (23 procent) samt lugnande medel och sömnmedel (22 procent) vanligast förekommande [3]. I Sverige vårdas allt fler inom psykiatrin (öppen- och slutenvård), och förskrivningen av läkemedel som påverkar nervsystemet (ATC-kod N) har ökat under lång tid [4, 5]. 

För ett effektivt förebyggande arbete med intentionen att minska antalet dödsfall till följd av läke­medels- och narkotikaförgiftningar är kunskap om hur man fått tillgång till substanserna viktig, eftersom åtgärder för att minska dödsfallen skiljer sig åt beroende på vilken källan till substanserna är. Det finns ingen möjlighet att med hjälp av den officiella dödsorsaksstatistiken avgöra om läkemedlen förskrivits till den avlidna, om den avlidna fått tag på förskrivna läkemedel på annat sätt eller om det handlar om substanser från den illegala marknaden. För att öka kunskapen om detta har Läkemedelsverket och Rättsmedicinal­verket som en del i ett regeringsuppdrag genomfört en studie med syftet att undersöka om de läke­medelssubstanser som bedömts ha bidragit till dödsfallet också förskrivits till den avlidna [6]och att beskriva dessa dödsfall.  

Metod

I studien ingick dödsfall under 2019 (dödsår) till följd av läkemedels- och narkotikaförgiftningar från Rättsmedicinalverkets databas. Hos Rättsmedicinalverket finns endast de dödsfall som varit föremål för en rättsmedicinsk dödsfallsutredning, vilket gör att antalet skiljer sig något från antalet sådana dödsfall i Dödsorsaks­registret [1]. Vid en rättsmedicinsk dödsfallsutredning använder rättsläkare toxikologiska resultat, obduktionsfynd samt information från polisen, som ibland även innefattar medicinska journalhandlingar, för att göra en sammanvägd bedömning av dödsorsak och dödssätt. Samtliga förgiftningsdödsfall i denna studie har i Dödsorsaksregistret kategoriserats efter underliggande dödsorsak enligt följande: avsiktlig förgiftning (suicid, X60–X64 enligt ICD–10), oavsiktlig förgiftning (X40–X44), förgiftningar med oklar avsikt (Y10–Y14). Informationen i Dödsorsaksregistret baseras på rättsläkarens bedömning. Förgiftningar klassificerade som homicid ­exkluderades i denna studie. Endast de substanser som efter rättsmedicinsk utredning bedömts varit direkt bidragande till förgiftningen som orsakade dödsfallet inkluderades. Såväl läkemedelssubstanser som illegala substanser omfattas. I de fall något av de tio vanligaste läkemedlen (totalt och uppdelat på dödssätt) varit bidragande substans kopplades sedan information från Läkemedelsregistret om läkemedel som hämtats ut av den avlidna minst en gång året före dödsfallet. Information om egeninköpta receptfria läkemedel och rekvirerade läkemedel ingår inte i Läkemedelsregistret. Bidragande substanser som inte klassificeras som läkemedel (i denna studie heroin, etanol, kokain och MDMA) undersöktes ej avseende förekomst av uthämtade recept och redovisas inte i denna sammanställning. Projektet har godkänts av Regionala etikprövningsnämnden i Linköping (dnr 2016/489-31).

Resultat

År 2019 avled 829 personer i läkemedels- och narkotika­förgiftningar enligt Rättsmedicinalverkets databas, varav 488 män (59 procent) och 341 kvinnor (41 procent). Drygt 32 procent av dödsfallen ­bedömdes som suicid (n = 269), 43 procent som oavsiktlig förgiftning (n = 354) och 25 procent som förgiftningar med oklar avsikt (n = 206). Förgiftningar med oklar avsikt uppvisade en hybrid av de egenskaper som ses vid suicid re­spektive oavsiktlig förgiftning. Bland män var oavsiktlig förgiftning vanligast och bland kvinnor var suicid vanligast. I cirka hälften av döds­fallen har fler än en substans bedömts vara bidragande till döds­fallet. Etanol var bidragande till förgiftningen i 109 (13 procent) av dödsfallen. ­Andelen med etanol som bidragande substans var ­högre vid suicid (17 procent)än vid oavsiktliga förgiftningar och förgiftningar med oklar avsikt (11 respektive 12 procent). Heroin bidrog  till förgiftningen i ­109 dödsfall totalt, varav 96 var män och 89 ­oavsiktliga förgiftningar.

De tio vanligaste läkemedlen vad gäller dödsfallen totalt (suicid, oavsiktlig förgiftning och oklar avsikt) samt andelen avlidna som året före dödsfallet hade hämtat ut recept på det läkemedel som direkt bidragit till förgiftningen, totalt och uppdelat på kön, redovisas i Tabell 1. Opioider, ångestdämpande och sömnmedel var vanligt förekommande. Såväl narkotika­klassade (oxikodon, metadon, buprenorfin, tramadol, pregabalin, alprazolam, zopiklon och amfetamin) som icke-narkotikaklassade läkemedel (alimemazin, propio­mazin) fanns med bland de tio vanligaste läkemedlen. 

Det fanns stora variationer mellan olika substanser vad gäller uthämtade recept. De substanser som störst andel av de avlidna hämtat ut året före dödsfallet var propiomazin, zopiklon och alimemazin (84–88 procent), se Tabell 1. Därefter följde oxikodon, pregabalin, metadon och tramadol (36–68 procent). Amfetamin, buprenorfin och alprazolam hade en mindre andel hämtat ut läkemedel på recept (8–20 procent). 

Kvinnor hade hämtat ut recept på substansen som bidrog till förgiftningen i högre utsträckning än män för samtliga läkemedel i Tabell 1, med undantag för propiomazin och amfetamin. Vid förgiftningar med pregabalin hade enbart 36 procent av män uthämtat recept, jämfört med 69 procent av kvinnor. 

De tio vanligaste läkemedlen som bidrog till ­dödliga förgiftningar uppdelat på dödssätt, samt andelen med uthämtat recept för respektive substans, redovisas i Tabell 2. De substanser som oftast bidrog till dödliga förgiftningar varierade med dödssättet. Till exempel fanns två antidepressiva läkemedel samt ­paracetamol bland de vanligaste substanserna vid suicid, medan exempelvis varken metadon, ­buprenorfin, alprazolam eller amfetamin fanns med. Utöver alprazolam och amfetamin var opioider (­buprenorfin, metadon, oxi­kodon, fentanyl, tramadol och morfin) vanligt förekommande vid oavsiktliga förgiftningar. Alimemazin var det enda sömn­läkemedlet i sammanställningen inom denna grupp. Vid förgiftningar med oklar avsikt var opioider (­metadon, oxikodon, tramadol och buprenorfin), samt sömnmedel (alimemazin och zolpidem) vanligt förekommande.

Vid suicid var det mycket vanligt (77–94 procent) för alla substanser utom tramadol (36 procent) att den avlidna hade hämtat ut recept på det aktuella läkemedlet året före dödsfallet. Bland suicid hade 77 procent (n = 17) av individer som avlidit av förgiftning med para­cetamol recept på substansen, varav 8 av dessa hade recept på kombinationspreparat med kodein. Det var mindre vanligt med uthämtat recept på bidragande substans vid oavsiktliga förgiftningar (2–77 procent). Bland dessa individer hade den största andelen recept på alimemazin och oxikodon. Vid dödsfall med oklar avsikt hade andelen med uthämtat recept en stor spridning (9–100 procent). 

Diskussion

Det fanns stora variationer mellan olika substanser beträffande hur vanligt det var att den avlidne hade hämtat ut det läkemedel som bidragit till dödsfallet med eget recept. Alimemazin, propiomazin och zopiklon, vilka alla är vanligt förskrivna läke­medel för sömnbesvär i Sverige, hade över 80 procent av ­individerna hämtat ut på recept året före dödsfallet; detta gällde såväl totalt som vid ­suicid och vid oklar avsikt. Det kan särskilt noteras att oral lösning av alimemazin under studieperioden endast fanns tillgänglig i styrkan 40 mg/ml i en 50 ml-flaska [7], vilket bedöms kraftigt öka risken för allvarliga överdoseringar [8]. Översyn gällande detta pågår. 

För opioider fanns en stor spridning mellan olika ­läkemedel. Andelen med uthämtat recept på tramadol var genomgående låg, men för oxikodon var den hög­re. En förklaring till detta kan vara att förskrivningen av ­tramadol har minskat kraftigt medan förskrivningen av oxikodon har ökat [5]. Det är även välkänt att ­tramadol förekommer i stor utsträckning på den ­illegala marknaden [9]. En låg andel med uthämtat recept, som för metadon, alprazolam, ­buprenorfin och amfetamin, kan tyda på att dessa substanser i större utsträckning är tillgängliga på den illegala marknaden, i alla fall i samband med förgiftningar. Beträffande metadon och buprenorfin är en alternativ för­klaring att dessa ingår i LARO-behandling (läke­medelsassisterad behandling vid opioidberoende) och därmed ofta är rekvisitionsläkemedel, vilka inte gick att identifiera i denna studie.  

Kvinnor hade uthämtat recept på bidragande ­läkemedel i högre utsträckning än män för 8 av 10 substanser. Kvinnor använder generellt mer läkemedel i Sverige, och fler hämtar ut recept på substanser som oxikodon, zopiklon, tramadol och pregabalin i jäm­förelse med män [5]. Även vid förgiftningar med metadon och buprenorfin var andelen kvinnor med uthämtat recept högre. Som tidigare nämnts är rekvisitionsläkemedel vanliga inom LARO-programmet, och andelen som erhållit dessa substanser på ­legal väg kan ha underskattats. Män är överrepresenterade inom LARO [10], varför jämförelser av andel med ­recept mellan könen bör göras med försiktighet. 

De vanligaste substanserna som orsakade dödliga förgiftningar och andelen med uthämtat recept ­varierade med dödssätt. Vid suicid var det mycket vanligt med uthämtat recept för alla substanser utom  tramadol. Det kan särskilt noteras att en stor andel (77 procent) individer som avlidit med paracetamol som bidragande orsak hade paracetamol (inklusive kombinationspreparat med kodein) på recept, trots att para­cetamol även finns att köpa receptfritt. Vid oavsiktliga förgiftningar var förekomsten av ­uthämtade recept lägre, med undantag för alimemazin (77 procent) och oxikodon (57 procent). 

Denna sammanställning påvisar en hög förekomst av recept som hämtats ut av den avlidna minst en gång året före dödsfallet bland många läkemedel som orsakar dödliga förgiftningar, särskilt vid suicid. År 2019 hämtade cirka 2,8 miljoner individer i Sverige ut läkemedel som påverkar nervsystemet (ATC-kod N), till exempel analgetika, antidepressiva, lugnande medel och medel mot sömnbesvär. Även om detta var vanligt förekommande läkemedel i förgiftningsdödsfallen så var dock antalet dödsfall med dessa ­substanser litet i relation till läkemedelsanvändningen i stort [5]. Det är viktigt att beakta att många av läkemedlen i denna sammanställning förskrivs till potentiellt sårbara patientgrupper med exempelvis psykiatriska diagnoser, där risken för användning utöver ­läkares ordination kan vara förhöjd. Vid förskrivning bör därför potentiella risker övervägas för att förebygga läke­medelsförgiftningar, till ­exempel genom att i ­möjligaste mån förskriva mindre mängd per ­uthämtningstillfälle, nyttja expedieringsintervall ­eller ­begränsa möjligheten för patienten att själv hämta ut läkemedlet från apotek för att undvika ­ackumulering av läkemedel.

Läs även:
Författarintervju 5 frågor till Lova Tralla

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.