Efter år av pandemihantering, där Svenska infektionsläkarföreningens (SILF) nationella vårdprogram varit vägledande, tar nu Läkemedelsverket över ansvaret med en formell behandlingsrekommendation. I rekommendationen trycker Läkemedelsverket på att covid-19 fortfarande kan orsaka allvarlig sjukdom eller död hos äldre och personer med nedsatt immunförsvar.
Den lever dock inte upp till ett viktigt syfte – att skapa tydlighet kring vilka i den stora gruppen med ökad risk för allvarlig sjukdom som ska få tidig peroral antiviral behandling.
– Vi hade en förhoppning om att kunna hitta stöd för exakt vilka som ska ha den tidiga antivirala behandlingen, men rekommendationen vi landade i blev för bred och generell, säger Maria Furberg, infektionsläkare och utredare på Läkemedelsverket.
Anledningen är att den grupp som enligt befintliga studier har en ökad risk för svår sjukdom är mycket stor – uppskattningsvis en tiondel av befolkningen. Läkemedelsverkets bedömning är att evidensen är för svag för att kunna precisera vilka inom denna stora grupp som har bäst nytta av behandlingen.
Att som myndighet rekommendera provtagning vid varje förkylningssymtom och övervägande av behandling för en så stor grupp bedömdes som ogenomförbart.
– Vi kan inte lägga en sådan börda på primärvården. Myndigheten har ett ansvar att inte rekommendera något som inte är möjligt att implementera. Därför avstår vi från att säga »de här ska ha behandling«, men redovisar hur evidensen ser ut, säger Maria Furberg.
Beslutet har varit svårt och innebär en avvikelse från hur Läkemedelsverket brukar agera.
– Det är ett lite ovanligt ställningstagande för Läkemedelsverket. Det huvudsakliga uppdraget är att värdera effekt och säkerhet. Nu bedömer myndigheten att vi inte har tillräckligt bra stöd i effektdata för att gå ut med en så bred rekommendation, eftersom behandlingens säkerhet även är beroende av resurser.
I ett pressmeddelande uppger Läkemedelsverket att behandlingsrekommendationen tagits fram i konsensus av en expertgrupp och är baserad på vetenskaplig evidens, godkänd produktinformation och beprövad erfarenhet. Internationella riktlinjer har också ingått i underlaget.
Maria Furberg sticker dock inte under stol med att flera i expertgruppen som arbetat med behandlingsrekommendationen – med representanter från bland annat SILF och Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) – ville gå längre.
– Det är klart att det var ett svårt beslut, eftersom flera av experterna tycker: »Det här vill vi rekommendera«, och vi som myndighet tycker: »Det går inte«.
Lösningen blir nu att RAV på sin egen webbplats kommer att publicera en tabell med mer specifika rekommendationer om vilka grupper som bör erbjudas behandling, enligt Maria Furberg.
– En myndighetsrekommendation har en annan tyngd. Om vi säger att en tiondel av befolkningen ska övervägas för behandling blir det mycket svårt för regionerna att hantera frågan själva. Vi menar att det är bättre att regionerna och primärvården lokalt fattar beslut om hur man ska hantera frågan.
Ett av målen med den nya rekommendationen var att användningen av tidig peroral antiviral behandling ska bli mer jämlik. I dag finns det stora regionala skillnader.
– När det gäller den tidiga antivirala behandlingen ser det väldigt olika ut över landet. Den används en hel del i storstadsregionerna, medan vissa regioner knappt använder den alls. Det är en geografisk ojämlikhet.
Hon ser de praktiska svårigheterna med Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) som en delförklaring. Behandling förutsätter bedömning av individuell risk, korrekt diagnostik och genomgång av patientens samtliga läkemedel, eftersom det finns en stor risk för interaktioner. Efter att behandlingen avslutats ska läkemedlen sättas in igen.
– Det är en större apparat runt covidbehandling än runt influensabehandling. Det kräver mer eftertänksamhet och förberedelser, vilket är en resursfråga.
Vad är då det viktigaste budskapet till läkarkåren?
– För varje patient måste man göra en individuell bedömning. Man ska tänka tanken: »Har jag en patient med väldigt hög risk framför mig?« Har man en patient med väldigt hög risk så ska man överväga att sätta in tidig behandling.
Allra viktigast är dock vaccination i enlighet med Folkhälsomyndighetens rekommendationer.
– Covid-19 har fortfarande högre dödlighet än influensa. Särskilt viktigt är det att vaccinera äldre och på Säbo, både för individens skull och för att förhindra utbrott. Korrekt och tidig diagnostik med PCR på boenden är också avgörande, säger Maria Furberg.
Piotr Nowak, infektionsläkare på Karolinska universitetssjukhuset, är en av experterna som har varit med och tagit fram den nya behandlingsrekommendationen. Han säger att expertgruppen hade hoppats på en tydligare vägledning kring prioritering av behandling, särskilt med tanke på den stora och heterogena gruppen av patienter med riskfaktorer.
»I den kliniska vardagen, särskilt inom primärvården, behöver beslut om antiviral behandling ofta fattas snabbt. Då är det värdefullt med stöd i form av tydligt definierade riskgrupper där nyttan av behandling bedöms vara störst«, skriver han i ett mejlsvar till Läkartidningen.
Han har samtidigt förståelse för myndighetens beslut.
Piotr Nowak bekräftar att expertgruppen hoppas att en tabell som ger snabb översikt kring behandlingsrekommendation ska kunna publiceras i RAV:s regi.
Ta del av behandlingsrekommendationen.
