Inflammatorisk tarmsjukdom ger ofta anemi och järnbrist

Till inflammatorisk tarmsjukdom räknas i första hand Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Tillståndet karakteriseras av kronisk inflammation i tarmen. Vanligtvis går sjukdomarna i skov omväxlande med längre perioder av låg eller ingen sjukdomsaktivitet. Utifrån populationsbaserade studier utvecklar ca 20 procent av patienterna med Crohns sjukdom kronisk kontinuerlig sjukdomsaktivitet, medan siffran för ulcerös kolit är betydligt lägre. 

Patienter med inflammatorisk tarmsjukdom kan även utveckla extraintestinala manifestationer (artrit, pelvospondylit, uveit, erythema nodosum, pyoderma gangraenosum, primär skleroserande kolangit) som uttryck för systemisk inflammation; den vanligaste är dock anemi. 

30 procent hade anemi vid IBD-diagnos

Den i litteraturen beskrivna prevalensen av anemi vid inflammatorisk tarmsjukdom varierar, från <10 procent till >70 procent, utifrån tidsperiod som har studerats och grad av selektionsbias i respektive studie [1]. Generellt sett rapporterades högre prevalens i de tidiga studierna genomförda på 1970-talet än i senare studier. 

Den över tid sjunkande prevalensen av anemi vid inflammatorisk tarmsjukdom har konfirmerats i systematiska översiktsartiklar, och data från Belgien talar för att denna trend har fortgått [1, 2]. Förklaringen torde kunna vara en över tid ökad kännedom om inflammatorisk tarmsjukdom och förbättrad behandling, såväl medicinsk som kirurgisk. Jämfört med behandlingen på 1970-talet har vi i dag helt andra möjligheter att uppnå inflammationsfrihet hos dessa patienter. I nästintill samtliga genomförda studier har subgrupper av patienter med sjukdomarna studerats, varför det finns ytterst få icke-selektionsbaserade data. 

I nyligen publicerade data från sex sjukhus i Uppsala-regionen (ICURE-studien) hade 30 procent av patienterna med inflammatorisk tarmsjukdom anemi vid diagnos. Ett år efter diagnos var motsvarande siffra 18 procent [3]. Svenska populationsbaserade data talar för att andelen patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och anemi sjunker med durationen av sjukdomarna. 

Hos patienter med etablerad inflammatorisk tarmsjukdom i Jönköpings län uppfyllde enbart 6 procent kriterierna för anemi [4]. En högre siffra, 23 procent, rapporterades i en studie från skandinaviska universitetssjukhus 2009 [5]; studien är dock behäftad med viss grad av selektionsbias. Mot bakgrund av att data avseende prevalensen för anemi är spretiga, är uppgifter om förekomsten av isolerad järnbrist vid inflammatorisk tarmsjukdom osäkra, och strikt populationsbaserade studier saknas.

Järnbrist och kronisk inflammation dominerande orsaker

Järnbrist och kronisk inflammation (funktionell järnbrist) är de dominerande orsakerna till anemi vid inflammatorisk tarmsjukdom. Andra orsaker är brist på vitamin B₁₂ eller folsyra, speciellt hos patienter med Crohns sjukdom som genomgått kirurgi med tunntarmsresektion, i synnerhet ileumresektion. 

Även läkemedelsinducerad anemi förekommer vid inflammatorisk tarmsjukdom, särskilt mot bakgrund av att tiopuriner (azatioprin och 6-merkaptopurin) i dag utgör grundstenen för underhållsbehandling vid Crohns sjukdom. Även behandling med sulfasalazin kan inducera anemi. Vid behandling med såväl tiopuriner som sulfasalazin uppkommer anemi i första hand som del av pancytopeni. 

Blodförluster i tarmen ger patogenesen

Orsaken till järnbrist hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom är ofta multifaktoriell. Det järn som tas om hand av makrofagerna vid nedbrytning av erytrocyter recirkuleras och återanvänds vid erytropoesen i benmärgen. Totalt recirkuleras 20–25 mg järn, medan det dagliga upptaget inte är större än 1–2 mg, varför erytropoesen är helt beroende av fungerande recirkulation av järn. 

Järnbrist vid inflammatorisk tarmsjukdom orsakas främst av blodförluster i tarmen, eftersom slemhinnan ofta är lättblödande (Figur 1). Som vid varje inflammation kan även funktionell järnbrist utvecklas via effekten av det regulatoriska hormonet hepcidin. Inflammationen inducerar produktion av hepcidin i levern [6], och efter frisättning binder hepcidin till ferroportin på makrofager och enterocyter. Detta leder i sin tur till retention och minskad transport av järn från tarmen och från makrofager till serum, varvid järnmättnaden i serum sjunker samtidigt som nivåerna av ferritin i serum stiger. 

Järnbrist kan uppkomma även på grund av försämrat upptag av järn i tarmen, antingen på basis av malabsorption eller som konsekvens av tidigare tunntarmsresektion. Ofta förekommer flera av ovan nämnda orsaker till järnbrist samtidigt. 

Generellt sett är intestinal blödning ett mer framträdande symtom vid ulcerös kolit än vid Crohns sjukdom. Funktionell järnbrist som konsekvens av kronisk inflammation förekommer vid både ulcerös kolit och Crohns sjukdom. Försämrat upptag av järn förekommer i första hand vid Crohns sjukdom i tunntarmen.

Anemi ger nedsatt livskvalitet

Trots att anemi är relativt vanligt förekommande vid inflammatorisk tarmsjukdom, är problemet ofta förbisett. Anemi nedsätter livskvaliteten såväl i den allmänna bakgrundspopulationen som hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. 

Isolerad järnbrist utan samtidig anemi har associerats med trötthet/orkeslöshet (fatigue) hos friska individer, inte minst kvinnor. Huruvida isolerad järnbrist nedsätter livskvalitet och orsakar trötthet även hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom är ofullständigt klarlagt. 

Järnsubstitution behövs ofta

Vid diagnostiserad anemi bör genesen till denna utredas. I allmänhet är det inte brådskande att höja hemoglobinnivåerna, eftersom anemi oftast har uppkommit successivt. Hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom är transfusion med erytrocytkoncentrat i princip enbart aktuell vid komplikation i form av akut gastrointestinal blödning. Förutom substitution av eventuell brist är det av yttersta vikt att behandla den underliggande orsaken till anemin.

Substitution med järn, antingen peroralt eller intravenöst, är ofta indicerad vid anemi hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, eftersom järnbrist utgör den dominerande orsaken. Peroral behandling kan ges med 100 mg järnsulfat per dag. I allmänhet rekommenderas intravenös administration av järn vid intolerans mot eller inadekvat svar på peroral behandling samt till patienter med svår anemi eller uttalad sjukdomsaktivitet [7]. Intravenös behandling är förenad med högre läkemedelskostnader men ter sig effektivare och tolereras bättre än järn i tablettform av patienter med inflammatorisk tarmsjukdom [7, 8]. 

Intravenös järnbehandling kan ges med järnsackaros 200 mg 1–3 gånger/vecka, järndextran 100–200 mg 2–3 gånger/vecka (kan även ges intramuskulärt) eller enklast som infusion av järnkarboximaltos, 1 g under 15 minuter, med 1–2 veckors intervall mellan infusionerna, alternativt järnisomaltosid upp till 20 mg/kg kroppsvikt som engångsdos. Patienter med inflammatorisk tarmsjukdom har ofta relativt uttalat järndeficit [9]. 

Målet med behandlingen är att normalisera hemoglobin- och ferritinnivåerna. Vidare avser behandlingen att eliminera anemi-/järnbristrelaterade symtom och att förbättra livskvaliteten. Behandlingen avslutas först efter det att järnförråden är återfyllda (serumferritin >100 μg/l). Vid transferrinmättnad >50 procent eller vid akut allvarlig infektion rekommenderas att intravenös behandling skjuts upp för att minska risken för komplikationer. Generellt sett är risken för överdosering av järn dock liten, och toxiska reaktioner är därför ytterst ovanliga. 

Ibland kan regelbunden intravenös järnbehandling behövas

Behandling med erytropoetin kan vara indicerad om intravenöst järn inte har gett adekvat höjning av hemoglobinhalten [7]. I praktiken är erytropoetinbehandling aktuell enbart hos en försvinnande liten andel av alla patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Om behandling med erytropoetin ges, ska fortsatt substitution av järn alltid administreras intravenöst. 

Eftersom järnbrist vid inflammatorisk tarmsjukdom ofta är av kronisk karaktär, är det av yttersta vikt att järnstatus kontrolleras efter given behandling och att ytterligare järn tillförs vid behov. Ett riktmärke vid uppföljande kontroll kan vara att bibehålla transferrinmättnad >20 procent. Hos vissa av dessa patienter kan regelbunden intravenös järnbehandling därför vara indicerad.  

I princip skiljer sig inte induktionsbehandling och efterföljande remissionsbehandling vid anemi på basis av vitamin B₁₂– och/eller folatbrist hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom från behandlingsalgoritmerna för dessa bristtillstånd i övrigt. Hos patienter med Crohns sjukdom som genomgått betydande ileumresektion(er) eller som har extensivt tunntarmsengagemang med samtidig malabsorption kan dock parenteral induktions- och remissionsbehandling med hydroxokobalamin (vitamin B₁₂) med fördel ges.