Inom ramen för vårt regeringsuppdrag om den högspecialiserade vården är en viktig delfråga vilka effekter en koncentration av vårdresurser kan ha för patienternas hälsa och livskvalitet. Här sammanfattas frågan om volymens betydelse. En mer utförlig presentation finns på vår webbplats [1]. Svensk sjukvård har god kvalitet och bra resultat i en internationell jämförelse. Om vi vill fortsätta att tillhöra de länder som kan uppvisa resultat av internationell toppklass krävs dock med stor sannolikhet en betydligt större koncentration än i dag.

På Martinikliniken i Tyskland görs drygt 2 000 prostatektomier [2] med hälften så hög komplikationsfrekvens (inkontinens och impotens) som i Sverige. År 2013 gjordes i Sverige mindre än 10 radikala prostatektomier vid 10 sjukhus, och 30 av 36 sjukhus gjorde mindre än 100 ingrepp per år. 

De flesta studier som gjorts rör kirurgiska insatser, men det finns inget som talar för att sambandet mellan volym och erfarenhet inte gäller för diagnostik, medicinska och psykiatriska åtgärder eller rehabilitering.

En del studier har hittat ett relativt lågt tröskelvärde för tillfredsställande kvalitet för vissa typer av operationer, vilket sannolikt beror på att sjukhusen eller kirurgerna inte gjort fler operationer. En liten studie kunde inte visa någon statistiskt minskad risk efter 14 operationer av bukaortaaneurysm [3], men när en studie av samma operationstyp gjordes på ett större patientmaterial där sjukhusen hade större volymer låg tröskelvärdet på 32 operationer per år [4]. En ännu större studie hittade ett dos–responssamband med ett tröskelvärde på över 50 operationer [5]. Den fortsatta framställningen visar att ju vanligare sjukdomen eller problemet är, desto högre är tröskelvärdena. Optimala nivåer är betydligt högre än de tröskelvärden som redovisats. 

Faktorer som stärker sambandet mellan volym och resultat är storleken på effekten, samstämmigheten i resultat från olika studier och dos–responssamband. Dessa faktorer diskuteras och analyseras i vår genomgång av den vetenskapliga litteraturen.

Ger ökad volym bättre resultat? För att citera Ingemar Stenmark: »Ju mer jag tränar, desto mer tur har jag.« 

SBU har tidigare tittat på sambandet mellan volym och kvalitet [6], och SBU:s upplysningstjänst har nu gjort en uppdatering av litteraturen [7]. Samtliga systematiska översikter har utan undantag visat på ett positivt samband. Högre volym leder till bättre resultat, det vill säga lägre dödlighet och färre komplikationer. Översikterna behandlar vitt skilda områden, dock mest kirurgi, och definitionen av vad som är låg eller hög volym varierar för olika ingrepp. Ingen översikt har visat några negativa effekter av hög volym. Översikterna visar att både kirurgens och sjukhusets volym spelar roll, men fyra kom till slutsatsen att kirurgvolym har större betydelse än sjukhusvolym [7].

Många studier visar ett dos–responssamband; ju högre volym, desto bättre resultat [8-11]. För öppen hjärtkirurgi och kärlkirurgi hade sjukhus som gjorde mer än 300 operationer per år lägst dödlighet [8]. En stor studie av över 2,5 miljoner operationer delade upp sjukhusen efter volym i 5 lika stora grupper (kvintiler) [9]. Även där sågs dos–responssamband med lägre dödlighet ju högre volym sjukhuset hade. Sambanden var samstämmiga oberoende av vilket ingrepp det gällde. Sjukhus i den högsta kvintilen hade alltid lägst risk. 

Sjukhus som gör färre än 400 ballongvidgningar per år och där kirurgen gör färre än 75 operationer visar drygt fem gånger högre risk för komplikationer än sjukhus som gör fler än 400 operationer och där kirurgerna gör fler än 75 operationer per år [10].    

Komplikationsfrekvensen var lägst för sjukhus som gör fler än 61 bukaortaoperationer, 222 fetmaoperationer och fler än 1 000 bypassoperationer per år [11]. Sjukhus i Skottland som gör fler än 244 gallblåseoperationer på ett år hade lägre dödlighet än de som gör färre sådana operationer [12]. För patienter som behandlas för inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) var dödligheten lägst vid de sjukhus som har mer än 150 inneliggande patienter per år [13]. 

Det finns metodologiska brister i studierna, men samstämmigheten i resultaten, att effekterna är relativt stora och att många studier uppvisar dos–responssamband, talar entydigt för effekten av volym. En rimlig utgångspunkt är därför att åtminstone 100 ingrepp eller åtgärder bör göras på ett sjukhus per år för att verksamheten ska kunna bedrivas med hög kvalitet. Ytterligare koncentration kan sannolikt vara bra, men kan vara svår att genomföra. Efter mer noggranna diskussioner i professionella grupper kan en minimivolym behöva justeras både uppåt och nedåt (med hänsyn till möjligheterna att klara akutvården), men bör då motiveras klart. 

Systematiska kunskapsöversikter ­pekar på att även kirurgens volym spelar roll för resultaten. Flera översikter pekar även på att hur mycket kirurgen opererar kan vara en ännu viktigare faktor än sjukhusets resurser och organisation. En artikel i BMJ tittade på sambandet mellan kirurgvolym och risken för komplikationer efter höftplastik [14]. Slutsatsen var att enskilda kirurger bör göra minst 35 operationer per år för att minimera riskerna för komplikationer.

När det gäller operationer på sköldkörteln och andra endokrina organ visar tre studier lägst risk för komplikationer om kirurgen gör fler än 100 operationer per år [15-17]. Samtliga visar också att ju fler operationer kirurgen gör, desto mindre risk för komplikationer. En annan studie tittade på operationer av bland annat binjurar, pankreas och sköldkörtel [18]. För samtliga sex ingrepp som studerades var komplikationsfrekvensen betydligt lägre för dem som gjorde 100 eller fler ingrepp per år.

En systematisk översikt kring tjocktarms- och ändtarmscancer tittade på såväl sjukhusets som kirurgens volym och kom fram till att kirurgvolym är viktigare [19]. En studie från Västmanland visar att riskerna för död och reoperationer minskade efter en centralisering av koloncanceringrepp [20]. I en svensk studie av matstrupsoperationer var överlevnaden 22 procent högre hos patienter som opererats av kirurger med högre volym [21]. Författarnas slutsats är att centralisering av matstrupscancerkirurgi till färre kirurger som arbetar vid större centra medför en bättre långtidsprognos för patienterna.

En studie av njurtransplantationer visar att komplikationer och död var 3 gånger vanligare bland kirurger som opererade lite än i gruppen som gjorde mer än 33 operationer per år [22]. Kirurger som gjorde mer än 500 kataraktoperationer per år hade en fjärdedel så många komplikationer som de som gjorde 50 till 250 operationer [23]. 

Slutsatserna blir att svenska sjukhus och kirurger måste operera mer än de gör i dag. En rimlig utgångspunkt är att varje sjukhus bör utföra 100 operationer av en viss typ per år och varje kirurg åtminstone 30 ingrepp för att kunna upprätta hög kvalitet. Ytterligare koncentration kan vara bra, men kan vara svår att genomföra. Det är inte bara viktigt vad som händer i operationssalen. Hela vårdkedjan måste fungera för att resultaten ska bli bra. Diagnostik, selektion av patienter, förberedelserna före och behandlingen efter operationen spelar roll för slutresultatet.