Vem är jag? Dagens svenska läkare på jakt efter en identitet

Trots att läkaryrket har hög status och att hälso- och sjukvården varit en framgångssaga tycks läkare ha blivit mindre nöjda. Vi läser gång på gång om läkares känslor av missnöje, hög arbetsbelastning, konkurrens från sjuksköterskor och om ifrågasättande från politiker, administratörer och ekonomer. Trots att ytterst få länder på jorden har så många aktiva läkare och sjuksköterskor per invånare som Sverige upplevs läkarbristen, liksom bristen på stödjande personal, som stor.

Det går inte att värdera hur många läkare som behövs utan att man samtidigt klargör vad som är eller bör vara läkarens uppgifter och roll.

Läkare, jurister och präster var de tre ursprungliga professionerna. Representanter för dessa yrken hade universitetsutbildning och upprätthöll ett kunskaps- och yrkesmonopol med självreglering och autonomi. Läkarna hade egen praktik. I dag arbetar de flesta vid stora sjukhus och på vårdcentraler där den terapeutiska förmågan har ökat avsevärt. Dessutom finns nu ytterligare tjugo legitimerade yrkesgrupper och därutöver medicinska sekreterare, ingenjörer, fysiker, IT-specialister, servicepersonal med flera. Många har arbetsuppgifter som tidigare exklusivt sköttes av läkare. De senaste decennierna har såväl status som kunskaps- och yrkesmonopol naggats i kanten, och patienterna har blivit allt mer pålästa och krävande.

Autonomin beskärs också av att det från ledningarna i stat och landsting ibland finns en vilja att detalj- och fjärrstyra vården, ofta med stöd av ekonomiska incitament. I sämsta fall har det inneburit att verksamheten blivit mer fokuserad på att öka intäkterna än att öka hälsan, i bästa fall en bara temporär förändring av olika beteenden. Oavsett utfall har den administrativa bördan för vårdyrkena blivit större.

Denna utveckling, liksom den stora ökningen av kroniskt sjuka och äldre sköra patienter, medför att såväl verksamheternas organisation som olika yrkesgruppers ansvar och uppgifter behöver anpassas till nya förutsättningar.

Den amerikanske läkaren och universitetsläraren Ronald W Dworkin har skrivit en intressant artikel om utvecklingen av läkarrollen i USA i ett historiskt perspektiv (»Re-imagining the doctor«, i tidskriften National Affairs, 2014). Han redogör bland annat för situationen kring det förra sekelskiftet och den »hi-storiska kompromiss« som kom att definiera den amerikanska (och anglosaxiska) läkarrollen för nästan ett sekel framåt. Det stora problemet i USA för drygt hundra år sedan var att det fanns för många läkare, och att allt färre lyckades hålla jämna steg med kunskapsutvecklingen.

Vad gäller läkarrollen kom fyra perspektiv att samsas, två traditionella och två nya:

• Välgöraren
• Gentlemannen
• Teknikern
• Vetenskapsmannen

En federal utredning (»The Flexner report on medical education«, 1910) fick stora konsekvenser. Hälften av de dåvarande medicinska högskolorna stängdes. Rapporten bekräftade de ovanstående komponenterna i läkarrollen.  

Dworkin menar att denna bild nu håller på att krackelera. Amerikanska läkare utmanas utifrån genom att sjuksköterskor, robotar och paramedicinare gör det som tidigare var helt förbehållet läkare. Att kunskapsmassan i ökande utsträckning blir både tillgänglig och gemensam utmanar kunskaps- och yrkesmonopolet. Inifrån utmanas man genom känslor av maktlöshet och oro, samt av att rollen har förlorat auktoritet i det omgivande samhället.

Dworkins medicin är att se framåt och inse att läkarrollen inte kommer att vara vad den varit. Det är dags för en ny »historisk kompromiss«. Läkaren besitter den högsta medicinska kompetensen. I en verksamhet med ökande komplexitet och ökat behov av samverkan är läkaren oftast bäst lämpad att leda de medicinska teamen. Här kan läkarens bredare expertis komma till sin rätt.

Läkares uppgifter ser mycket olika ut – allt från breda generalister till superspecialister som arbetar inom mycket smala områden. Det finns betydande uppgifter som andra yrkesgrupper kan göra billigare och i vissa fall även bättre. För generalisterna handlar det om att tiden i alltför stor utsträckning kan upptas av patienter med relativt triviala problem. För de smalt specialiserade kan det handla om repetitiva avgränsade uppgifter där and-ra yrkesgrupper, robotar och ny teknik kan ta vid. Är svenska läkare beredda på denna utveckling?

Sjukvården är en av många branscher där det finns yrken med hög utbildning och stort ansvar. Sjukvården har dock varit sämre på att låta bli att vaka över revir – mellan yrkeskategorier, mellan specialiteter och mellan organisatoriska enheter.

På sjukhus är läkare som regel organiserade separat, medan övrig personal organiseras avdelnings- och/eller mottagningsvis. Läkarnas schema läggs vanligtvis av läkare, fastän det tekniskt sett vore enkelt att omvandla den kunskap som används vid schemaläggningen till explicita rutiner som andra kan tillämpa. Läkare leder och handleder läkare, men sällan andra. Även övriga professioner föredrar också att handleda varandra. Detta är en delförklaring till att nuvarande professionsmonopol i stor utsträckning har kunnat upprätthållas.

Redan 2004 gav Socialstyrelsen ut handboken »Vem får göra vad i hälso- och sjukvården«, där man konstaterade att endast ett fåtal arbetsuppgifter är förbehållna en viss yrkesgrupp. De författningsstyrda läkarexklusiva uppgifterna är främst utfärdande av sjukintyg, förskrivning av läkemedel och att intyga dödsfall. I övrigt handlar det om att man ska ha den faktiska kompetens som behövs för uppgiften, och att man alltid har ansvar för det man gör.

Vården kan bli väsentligt bättre och nå fler om läkarna kan bidra till att utveckla den patientnära organisationen, det vill säga teamen och dess medarbetare. Detta har sällan varit ledstjärnan för fackliga eller professionella ambitioner, varken läkares eller andras. Läkareden är i stort sett helt inriktad på patienterna. Ett litet undantag är att man ska bistå sina kollegor (det vill säga andra läkare) då de ber om det.

Det är positivt att sjuksköterskor, undersköterskor, fysioterapeuter och patienter kan utföra uppgifter som hittills mestadels skötts av läkare. De behöver personer som lär dem att göra rätt och att uppfatta gränserna för sin växande kompetens. På detta sätt ökar den sammantagna kompetensen, liksom utbudet av vårdtjänster. De som arbetar i hälso- och sjukvården får större möjligheter att utvecklas. Vården kan nå en högre ambitionsnivå utan ökade kostnader.

Motargumentet är ofta att man ska skaffa sig den formella utbildningen för det man vill göra. Men varför ska någon ägna 4–10 års utbildning i de fall där det går att lära sig att utföra nya uppgifter betydligt snabbare på jobbet eller genom enstaka kurser? Det frigör också tid för de mer kompetenta att hantera de uppgifter som de är ensamma om att klara. Läkarna bör använda sin kompetens för att orkestrera denna utveckling.

För de läkare som är intresserade av en admi-nistrativ karriär är kanske den typ av medicinska ledare som beskrivs här inget bra alternativ. Här kan rollen som verksamhetschef vara ett mer naturligt val. Även verksamhetschefen är dock viktig för att bygga en ny vårdkultur och organisation.

Om läkare i högre grad ska kunna leda medicinska team och arbetsgrupper så krävs för det första att de i högre grad än i dag ser fördelarna med nya förhållnings- och arbetssätt. De måste också få erfarenhe-ter som gör dem lämpliga att ta detta ansvar. Grundutbildning, AT, ST och fortbildning behöver anpassas för att tillgodose detta. Vidare behöver det medicinska ledarskapet definieras i förhållande till nuvarande linjeorganisation. Det innebär bland annat att de ofta parallella spåren mellan läkare och sjuksköterskor, liksom sjukhusens nuvarande avdelningsorganisation, behöver förändras.

Att utifrån förändrade förutsättningar vara med och forma utvecklingen är i allmänhet en betydligt bättre strategi än att blicka tillbaka och känna sig marginaliserad, hotad, förfördelad eller omsprungen. Dworkins artikel visar hur läkarrollen förändrades kraftigt i och med det stora terapiskiftet för cirka hundra år sedan, det vill säga då chansen att bli bättre efter att ha behandlats av en läkare blev större än motsatsen. Sedan dess har förutsättningarna åter ändrats drastiskt.

De förändringar som vi förespråkar löser naturligtvis inte alla svårigheter i de ofta otidsenliga hälso- och sjukvårdsorganisationerna, men vi tror att det är genom prestigelöst samarbete som man skapar bättre förutsättningar för såväl god vård som för mer nöjda läkare. Det innebär också nya möjligheter för vårdens övriga professioner och ger samtidigt större möjligheter att klara finansieringen av framtidens sjukvård.