Läkarstudenten och leg naprapaten Felicia Rosvall poängterar i ett inlägg i Läkartidningen [1] vikten av att ledbandsskador i handleden i samband med fraktur uppmärksammas. Hon hävdar att diagnostiken av dessa skador är bristfällig, både i akutrummet och senare under läkningsförloppet. Hon skriver att medicinska rådgivare inom försäkringsmedicin gör undermåliga bedömningar och inte tar del av modern kunskap och praxis.

Som mångårig kliniskt verksam handkirurg och även medicinsk rådgivare vid försäkringsbolag kan jag hålla med om mycket i detta inlägg. Att noggrann undersökning av stabilitetsförhållandena i handleden är den viktigaste metoden för att avslöja kliniskt relevanta ledbandsskador är ett angeläget budskap. I dag förefaller ofta remiss till MR-undersökning eller diagnostisk artroskopi ha ersatt den kliniska bedömningen av handledens stabilitet. Det är tydligt att undervisningen i undersökningsteknik behöver prioriteras i utbildningen av våra blivande läkare och fysioterapeuter.

Däremot vill jag bemöta kritiken mot läkare i akutrummet och medicinska rådgivare vid försäkringsbolag. Diagnosen av ledbandsskador i handleden i samband med fraktur är svår att ställa i det akuta skedet. Svullnad, hematom och akut smärta gör det ofta svårt att genomföra en klinisk stabilitetsundersökning. Att ledbandsskador, särskilt TFCC, är vanliga i samband med distal radiusfraktur är en etablerad kunskap [2], men skadade ledband har liksom andra vävnadsskador en läkningspotential som gör att de flesta inte behöver opereras [3, 4]. En kliniskt relevant ledbandsskada kan diagnostiseras först när frakturen medger en stabilitetsundersökning, och det är då en uppgift för läkare eller fysioterapeut.

Felicia Rosvall hävdar att det är vanligt att medicinska rådgivare vid försäkringsbolag avvisar samband mellan en handledsfraktur och senare upptäckt ledbandsskada. Jag kan försäkra henne att försäkringsbolagens medicinska rådgivare är väl inlästa på området, och anstränger sig för att göra riktiga bedömningar. Det är en spridd fördom att försäkringsbolagen har ett egenintresse av att slippa betala ut försäkringsersättning. Så är naturligtvis inte fallet, alla bolag är måna om att få nöjda kunder och gör sitt bästa för att bedömningen ska bli så rättvis som möjligt. Min erfarenhet är att samband mellan handledsfraktur och senare upptäckt ledbandsskada sällan eller aldrig avvisas, såvida det finns relevant dokumentation av skadeförloppet.

En helt annan problematik gäller smärtproblem från TFCC-området, där artroskopiundersökning har påvisat förändringar som av behandlande läkare tolkas som posttraumatiska, och där patienten erinrar sig ett icke dokumenterat trauma långt tillbaka i tiden. Ulnara smärtor i handleden är ett vanligt problem och genom okritisk användning av MR och artroskopi kan även mindre förändringar i TFCC-komplexet upptäckas. Bedömningen av om dessa förändringar är relevanta för de aktuella symtomen, och om förändringarna är posttraumatiska eller inte, kräver en noggrann analys av kliniskt status liksom av patientens hela sjukdoms- eller skadeförlopp.

Slutreplik:
Tidig diagnos önskvärd