Under perioden mellan juli 2012 och december 2013 drabbades 27 patienter vid Lasarettet i Ystad av en särskilt allvarlig och svårbehandlad typ av tarmbakterien Clostridium difficile. Tio dödsfall inträffade bland de smittade varav fem hade en tydlig koppling till infektionen.
Vid utbrottet sattes akuta åtgärder in, men någon Lex Maria-anmälan gjordes inte förrän regionledningen blev informerad om händelserna förra sommaren, ett och ett halvt år efter utbrottet. Detta ledde till kraftig kritik från regiondirektören och till att två chefer stängdes av och hotades med polisanmälan, ett hot som dock aldrig verkställdes.
Nu är Inspektionen för vård och omsorg, IVO, klar med sin utredning där man gör samma bedömning, dvs att en Lex Maria-anmälan borde ha gjorts i anslutning till utbrottet. IVO anser att också anhöriga borde ha informerats då, vilket inte skedde.
IVO anser dock att några ytterligare åtgärder inte behövs.
– Vi har konstaterat att Region Skåne har redovisat ett omfattande åtgärdsprogram och bedömer att slutsatserna och åtgärderna är rimliga och adekvata, säger Eva Hansson, enhetschef, i ett pressmeddelande.
Sjukhusets egen händelseanalys visade att det vid utbrottet förelåg brister både när det gäller utformningen och tillämpningen av rutiner för isolering av patienter samt rengöring av patientrum och utrustning. Det rådde dessutom missuppfattning om ansvarsfördelningen mellan den lokala vårdhygienenheten och Smittskydd Skåne. Vidare saknades rutiner på ledningsnivå för att hantera så pass omfattande och svåra utbrott.
