Kostnadsökningen för hälso- och sjukvården i USA har dämpats de senaste två åren. Frågan är om detta är konjunkturellt beroende (finanskrisen) eller om det handlar om strukturell, långsiktig förändring [1]. Oavsett vilket är kostnadsfrågan central för ett sjukvårdssystem som tar i anspråk snart nog en femtedel av bruttonationalprodukten. Det pågår därför i USA en intensiv debatt om hur kostnadskurvan ska böjas och kvaliteten samtidigt förbättras.

I en rapport från Engelbert Center for Health Care Reform vid Brookings Institutions föreslås systemövergripande reformer inom såväl de offentliga programmen Medicare och Medicaid som det privata försäkringssystemet [2]. Ett ledord är individualiserad vård (»person-centered or personalized care«). Individualiseringen ska bygga på integration, både kunskapsmässigt och producentmässigt, och gynna såväl den enskilde som systemet.

Ur svenskt perspektiv är i första hand tankarna om förändrade ersättningssystem intressanta. I rapporten föreslås en utveckling mot vad man kallar Medicare Comprehensive Care (MCC), där utförarna ska ersättas på kapiteringsbasis och där det krävs att man uppnår vissa kvalitets- och prestandakriterier för att få full ersättning. Organisationen för MCC är flexibel; utförare kan i olika konfigurationer samverka i vården [2].

Partnership for Sustainable Health Care är en grupp med olika intressenter från försäkringsbolag, sjukhus, läkare, kommersiella aktörer och konsumenter. Gruppens arbete har landat i fem rekommendationer, av vilka några är särskilt intressanta ur svenskt perspektiv. Det nuvarande ersättningsparadigmet ska transformeras genom att gå från »fee-for-service« till system som förbättrar kvalitet och kostnadskontroll. Man ska betala för vård som visat sig verksam genom att reducera ersättningen till vård som inte visat sig vara det.

Vidare ska sjukvårdens infrastruktur förbättras på ett antal specificerade områden för att ge utrymme för innovationer som är relaterade till kvalitet och kostnad. Forskning om behandlingars effektivitet ska stärkas. Gemensamma mått och elektroniska system för att rapportera data ska utvecklas. En adekvat och diversifierad personalsammansättning är en viktig förutsättning för koordinerad vård. Administrativa processer ska ensas för att undvika slöseri [3].

National Commission on Physician Payment Reform är en viktig aktör i debatten. I dess senaste rapport finns en underrubrik med ett klart och tydligt budskap: »Our nation cannot control runaway medical spending without fundamentally changing how physicians are paid.«

I rapporten pekar man ut fyra huvudsakliga faktorer bakom den höga kostnadsnivån för den amerikanska sjukvården: 1) Ersättning enligt fee-for-service, inte relaterat till behandlingens resultat. 2) Beroendet av teknologi och dyrbar vård. 3) Beroendet av en stor andel specialister. 4) Högre ersättning för samma åtgärder vid sjukhus än i öppen vård.

Gruppen understryker vikten av att successivt eliminera det nuvarande fee-for-service-systemet. Samtidigt ska en modell för ett nytt system tas fram under en femårsperiod. Detta system beskrivs som ett blandat värdebaserat system med fokus på ökad ersättning för utvärdering. Det ska reducera skillnaderna mellan ersättning för samma läkarinsatser beroende på specialitet och typ av institution. Processammanhållen ersättning och kapitering ska främjas [4].

Bipartisan Policy Center består av inflytelserika representanter från båda partierna i kongressen. Man menar att det inte går att åstadkomma besparingar i hälso- och sjukvården enbart via budgetnedskärningar. Besparingarna, såväl inom det offentliga systemet som inom det privata, måste växa fram utifrån reformen. De ska inte vara den underliggande orsaken till reformen.

En av gruppens rekommendationer är att förbättra och uppmuntra Medicare att främja kvalitet och koordination i vården. Det ska åstadkommas genom bl a Medicare networks som ett möjligt alternativ till traditionella Medicare. Utförarna ska samverka i dessa nätverk för att erbjuda en samordnad vård. Ersättningssystemet ska gynna nätverken framför de mindre effektiva fee-for-service-systemen. Dessa kommer dock delvis att finnas kvar. De ska då förbättras genom satsningar på konkurrensupphandling och ersättningar som omfattar vårdprocesser och kapitering. Utförare och försäkringstagare ska stimuleras till att söka sig till nätverken.

En annan rekommendation handlar om att prioritera kvalitet, prevention och hälsa. Hindren för integrerade vårdsystem ska minskas, och dessa vårdsystem ska ges resurser och stöd. Dessutom ska prövas om prevention kan bidra till att begränsa kostnaderna [5].