Sverige nedprioriterar viktiga cancermediciner

Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik skrev nyligen ett utmärkt debattinlägg i Läkartidningen med rubriken »Plånboken bör inte få avgöra tillgång till nya effektiva läkemedel« [1]. Jag anser dock att ytterligare dimensioner bör belysas.

Nya cancerläkemedel är sedan 2005 tillgängliga för patienter i EU-länder via en central ansökan till det europeiska läkemedelsverket (EMA) och dess vetenskapliga organ CHMP (Committe for medical products for human use). CHMP lämnar underlag och rekommendationer till EU-kommissionen som är beslutande, vilket kan ta några veckor/månader. Efter godkännande är medicinen fri att användas inom medlemsstaterna utifrån respektive lands hälsoekonomiska subventionssystem (i Sverige bland annat TLV:s bedömning) eller genom att patienten själv betalar.

Sverige använder i dag mindre mängd (äldre och nyare) cancermediciner än flera jämförbara länder. Det engelska hälsovårdsdepartementet publicerade i juli 2010 en rapport [2] som jämför läkemedelsanvändningen vad gäller ett stort antal medicinska indikationer i Frankrike, Italien, Spanien, Storbritannien, Tyskland, Danmark, Norge, Schweiz, Sverige och Österrike, samt i Australien, Kanada, Nya Zeeland och USA.

Inom cancerområdet låg Sverige på plats 7–11. Sverige nedprioriterar användningen av cancermediciner trots att EMA bedömt flera av dem som viktiga tillskott till behandlingsarsenalen. Cancersjukvården (kirurgi, medicin och strålbehandling) står för 7–8 procent av de totala sjukvårdskostnaderna i Sverige, medicinkostnaden utgör 1 procent (bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård) [3]. Stora skillnader föreligger också mellan olika landsting. För cancerpatienterna är detta en oroande läsning som reser allvarliga etiska frågeställningar.

Detta är också svårt att förstå i ljuset av att länder med likvärdig BNP-nivå och levnadsstandard använder väsentligen mer av relevanta cancermediciner. Däremot intar Sverige i undersökningen plats tre för reumatoid artrit. Denna synbarliga avsaknad av horisontell prioriteringstransparens är bekymmersam, speciellt då flera nya cancermediciner ger betydelsefulla överlevnadsvinster för patienterna; till exempel antikroppsbehandling vid malignt melanom, vissa prostata-, lung- och bröstcancermediciner samt mediciner mot hematologisk malignitet.

Livskvaliteten framhävs ofta som en viktig evalueringsfaktor för cancerpatienter, men EMA har aldrig gett en positiv rekommendation för ett läkemedel enbart utifrån förbättrad livskvalitet. För cancermedicinerna gäller dock oftast att om man får en god effekt på tumörsjukdomen får man i stort sett undantagslöst även en god effekt på patientens livskvalitet. Dessutom finns det sedan 25 år dokumentation som styrker att patienter med allvarlig cancersjukdom har andra referensramar än friska individer [4]. Tre månaders förlängning av överlevnaden anses av de flesta vara så betydelsefull att man accepterar även livshotande biverkningar.

De som anser att vi använder för mycket cancermediciner brukar anföra att prognosen för cancerpatienter i Sverige är bra, och i vissa fall bättre än i många andra länder. Detta gäller för enstaka cancerdiagnoser, men speglar de insatser som gjordes för fem–tio år sedan. Sverige använder i dag en väsentligen mindre mängd cancermediciner som förbättrar överlevnaden och ger bot i den primära situationen än jämförbara länder. Den våg av nya cancermediciner som tagits fram gör därmed att man med oro ser fram emot nya jämförande prognosanalyser.   

Hur ska då patienterna hantera situationen? Rätt till fritt vald öppenvård gäller sedan 1 januari 2015. Flera av de tillgängliga preparaten ges i öppenvård, varför patienter kan uppmanas att söka förnyad bedömning i ett landsting där dessa mediciner ges. Vi går även mot en alltmer öppen europeisk situation för cancerpatienter. Om Sverige har en alltför ogynnsam prioritering av vård och mediciner kommer patienterna säkerligen att utnyttja möjligheten att får vård i ett annat EU-land. 

Sammanfattningsvis finns det viktiga skäl till att Sverige måste göra analyser och prioriteringar som står i samklang med EU-länder med liknande levnads- och kostnadsnivå, men där vi prioriterar användningen av cancermediciner på ett annat sätt. Om den svenska politiska, administrativa miljön inte vill att vi ska använda nya behandlingsalternativ som är till gagn för patienternas överlevnad och livskvalitet är det viktigt att tydligt kommunicera detta till medborgarna och inte flytta besluten till ansvariga klinik- och sektionschefer, som då tvingas handlägga en helt omöjlig uppgift.