Kontinuitet är ett centralt allmänmedicinskt begrepp [1], och den i stort sett samstämmiga bilden i den vetenskapliga litteraturen är att hög kontinuitet inom primärvården ger lägre total sjukvårdskostnad [2-4], nöjdare patienter [5] samt mindre besök på akutenhet och sjukhusinläggningar [6, 7].

Definitionen av kontinuitet varierar; i litteraturen hänvisas till både managementkontinuitet, informativ kontinuitet, relationell kontinuitet och longitudinell kontinuitet [8]. Beräkning av kontinuitet kan göras på flera olika sätt, men resultaten förefaller korrelera väl till varandra [9]. Hänsyn måste dock tas till antal besök och observationstidens längd. I jämförelse med andra västländer gör invånare i Sverige få läkarbesök per år.

Betydelsen av en hög kontinuitet varierar mellan olika patientgrupper, och har visats vara större för kvinnor samt för dem med mycket låg eller hög ålder, omfattande läkemedelsbehandling, små ekonomiska resurser, låg utbildning, låg självskattad hälsa eller kroniska sjukdomar [10].

Kontroller och sena komplikationer hos diabetespatienter innebär stora kostnader för individen och vården, men har även ekonomiska konsekvenser för samhället i stort med produktionsbortfall och behov av ekonomiska insatser [11]. Hög kontinuitet för patienter med diabetes mellitus typ 2 har i studier visats associerad med bättre HbA1c-kontroll och minskat antal besök på akutmottagning [7].

Det finns flera faktorer som förknippats med hög kontinuitet; listning hos läkare i stället för enhet [12], frånvaro av dagjoursystem och vikarier [13], fler mottagningstimmar per vecka och längre anställningsperiod för läkaren på enheten [14]. Kvällsöppna kliniker har en högre kontinuitet, medan förekomst av helgöppet inte verkar inverka [15]. Drop in-mottagning och många besök är associerade med lägre kontinuitet [15], likaså många listade patienter per läkare, särskilt i kombination med få dagar i klinik [14]. 

Läkarkontinuitet viktig vid val av vårdcentral

Från och med år 2010 blev alla landsting skyldiga att införa vårdval inom primärvården enligt lagen om valfrihetssystem (LOV, 2008:962) [16]. Det har inneburit etablerande av nya enheter och ändrade ekonomiska förutsättningar. Enligt lagen ska informationen patienten söker inför sitt val vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig. I en rapport från Myndigheten för vårdanalys [17] uppger 80 procent av respondenterna i en nationell enkätundersökning att möjligheten att träffa samma läkare var viktig i valet av vårdcentral. 

I ackrediteringsunderlaget för Hälsoval Skåne är kontinuitet en del av värdegrunden och en del av den prestationsrelaterade ersättningen i uppdraget att ge invånarna en säker vård. Kontinuitet är i underlaget definierat som i hur stor utsträckning patienter som har besökt vårdcentralens läkare tre gånger eller fler fått träffa samma läkare mer än hälften av gångerna [18]. Då kontinuitet är ett centralt allmänmedicinskt begrepp med ekonomisk betydelse i Region Skåne är det viktigt att undersöka om och hur det förändrats av det ändrade regelverk och ersättningssystem som införandet av vårdval inneburit.

Syfte

Syftet med denna studie var att beskriva hur läkarkontinuiteten i Skånes primärvård såg ut för patienter med diabetes mellitus skrivna i Malmö innan vårdvalet infördes, samt om och hur kontinuiteten hade förändrats efter vårdvalets införande. Med kontinuitet avses longitudinell kontinuitet, det vill säga hur stor andel av besöken som sker hos samma läkare under en tidsperiod. 

Material och metod

Urvalspopulationen är samtliga invånare i Malmö kommun som var mantalsskrivna både 2008 och 2010. Av dessa har de individer som under 2006 eller 2007 fått diagnosen diabetes mellitus (oavsett typ) registrerad och var födda före 1992 valts ut för analys. Diagnoserna har hämtats från Region Skånes vårddatabaser för privata och offentliga vårdgivare där även uppgifter om läkarbesök har hämtats. Socioekonomiska uppgifter härrör från Statistiska centralbyrån från 2010. Med ålder avses ålder 2011. Medianinkomsten räknades ut för re-spektive åldersgrupp.

Då vårdvalet i primärvården i Skåne infördes maj 2009 undantogs hela detta år från analysen. Besök på kvälls- och helgmottagningen exkluderades. Patienter med färre än två läkarbesök i primärvård (inklusive hembesök), oavsett kontaktorsak, 2007–2008 eller 2010–2011 exkluderades. De patienter som hade något besök registrerat där uppgift om specifik läkare saknades undantogs.

För varje år 2007–2011 (undantaget 2009) har samtliga individuella läkarbesök som patienterna i kohorten gjort på primärvårdsnivå tagits fram ur Region Skånes vårddatabas och kategoriserats utifrån vårdgivarorganisation (offentlig–privat) samt kodad identitet på läkare. Läkarbesöken avser endast sjukvård, ej hälsovård.

Analys

Kontinuitet har beräknats för de patienter som gjort minst tre läkarbesök under perioden 2007–2008 eller 2010–2011. För dessa räknades andelen besök per identifierbar läkare fram. Om patienten hade mer än hälften av besöken registrerade hos samma läkare ansågs patienten ha en kontinuitet i patient–läkarrelationen, och driftsformen som denne läkare arbetade inom noterades (offentlig respektive privat). Övriga klassificerades som icke-kontinuitet. Förekomst av kontinuitet och eventuell förändring efter vårdvalet jämfördes utifrån stratifiering avseende kön, åldersgrupper och medelinkomst. Fördelning på gruppnivå testades med χ2.

Etiska överväganden

Studien är en del i en studie om vårdkonsumtion [19] godkänd av den regionala etikprövningsnämnden i Lund, dnr 2009/547. 

Resultat

I det ursprungliga urvalet (n = 7121) var åldersspannet 20–103 år; medelålder 66 år. Av dessa var 53,8 procent män, 46,2 procent kvinnor; 25,9 procent hade diagnos diabetes typ 1, 61,8 procent diabetes typ 2 och 12,2 procent övrig diabetes.

Besöksmönster

Det totala antalet besök för patienter med diabetes mellitus i Malmö minskade med 3,7 procent efter vårdvalet jämfört med perioden före. Mer än en femtedel hade inte något årligt läkarbesök i primärvården, och antalet som hade haft läkarbesök minskade något för varje år under mätperioden. En tiondel hade inget läkarbesök i primärvården under en tvåårsperiod (2007–2008 eller 2010–2011). En majoritet av dessa var män (64,6 respektive 64,7 procent).

Totalt var det 4 845 patienter (68,0 procent) som hade gjort mer än ett läkarbesök i primärvården både under åren 2007–2008 och 2010–2011. En knapp majoritet av dessa var kvinnor, och de gjorde i snitt 7,1 besök under tvåårsperioden före vårdvalet och 6,8 under tvåårsperioden efter. För männen var motsvarande antal 6,6 besök före och 6,4 efter vårdvalet.

Kontinuitet 

Av de patienter som hade tre eller fler besök var andelen med kontinuitet signifikant lägre efter vårdvalet jämfört med före (P < 0,001). Andelen med kontinuitet före vårdvalet var för bägge könen högre för patienter med sin huvudsakliga läkarkontakt i privat primärvård (P < 0,001), se Tabell I. Efter vårdvalet hade både offentligt och privat drivna vårdcentraler en lägre andel patienter med kontinuitet, oavsett kön (P < 0,001). I offentlig primärvård var kontinuiteten lägre för kvinnor än för män, både före (P < 0,001) och efter (P < 0,001) vårdvalet. 

Minskningen i kontinuitet efter vårdvalet fanns i samtliga åldersgrupper och var störst för de äldre patienterna, se Figur 1. Männen hade genomgående högre kontinuitet än kvinnorna, detta gällde både före (P < 0,001) och efter vårdvalet (P < 0,002). Den relativa minskningen i kontinuitet var av liknande storleksordning för patienter med diabetes typ 1 och typ 2 (31 respektive 28 procent), men något mindre för patienter med övrig diabetes (24 procent).

Ingen signifikant skillnad fanns mellan inkomstgrupper.

Diskussion 

Utifrån studiens sätt att definiera kontinuitet har läkarkontinuiteten minskat efter vårdvalets införande för diabetespatenter boende i Malmö; detta oavsett diabetestyp, kön, ålder eller inkomst. Där det före vårdvalet för kvinnorna, och till viss del även för männen, fanns en association mellan ökande ålder och ökad andel med kontinuitet, blev förhållandet efter vårdvalet närmast det omvända. Bland patienter som haft sin huvudsakliga läkarkontakt i privat primärvård fanns före vårdvalet en betydligt större andel med kontinuitet än bland de med sin huvudsakliga läkarkontakt i offentlig primärvård. Den här skillnaden försvann efter vårdvalet. För hela studiepopulationen minskade även antalet läkarbesök efter vårdvalet. Huruvida det finns ett kausalitetssamband mellan minskad kontinuitet för den undersökta gruppen och vårdval går dock inte att uttala sig om.

Kvinnor hade sämre kontinuitet än män inom framför allt offentlig primärvård. Resultaten i studien tyder på att en del av dem (kvinnor, äldre) som i tidigare studier visats uppskatta en fast läkarkontakt mest [10], får det i mindre utsträckning än övriga patienter med diabetes. 

Att antalet läkarbesök i primärvården minskar för Malmös invånare med diabetes är något som skiljer sig mot tidigare redovisning för hela Skåne, där antalet viktade primärvårdsbesök för patienter med diabetes ökade efter vårdvalets införande [20]. Vid den analysen räknades emellertid besök till personal inom samtliga kategorier in, vilket påverkar jämförelsen. Antalet läkarbesök har generellt sett ökat i Skåne efter vårdvalets införande [19], och ökningen gäller även för invånarna i Malmö. Resultaten i den här studien skulle således kunna tyda på en potentiell undanträngningseffekt i primärvården för patienter med diabetes boende i Malmö.

Fortsatta studier behövs

Antalet besök minskade efter vårdvalet för invånare i Malmö med diabetes. Detta kan ge utslag i sämre kontinuitet då färre patienter enligt definitionen blir aktuella för analys. Kontinuitet i patient–läkarrelationen kan existera efter vårdvalet men då i andra former än i ett visst antal läkarbesök (telefon, brev). Minskad läkarkontinuitet och minskat antal läkarbesök efter vårdvalet skulle även kunna bero på att diabetessköterskorna delvis tagit över läkarens roll gällande kontroller av patienter med diabetes. 

Studien är en registerstudie, där kvaliteten på registren delvis avgör hur resultaten kan tolkas. I Sverige finns lång erfarenhet av att registrera data för primärt administrativa ändamål, men som också utnyttjas för forskning. Såväl Statistiska centralbyrån som Region Skåne har system för validering av registerdata.

Andelen patienter med diabetes typ 1 är förhållandevis stor i vårt material jämfört med prevalensen hos befolkningen i Sverige. Urvalet av patienter har gjorts på diagnoser registrerade i både organspecialistvård och primärvård under 2006 och 2007. Vid diagnosregistrering kan förskjutning mellan olika diabetestyper ske, vilket skulle kunna påverka fördelningen av patienter i de olika grupperna. Vi vet också att dia-gnossättande i primärvården har ökat kraftigt i samband med införande av vårdval, vilket till viss del skulle kunna förklara en lägre registrering av patienter med diabetes typ 2 i primärvården före vårdvalet. Det här stöds även av att den totala prevalensen av diabetes mellitus är något lägre än förväntat i totalmaterialet från Malmö. Det eventuella bortfall som då kan finnas förtar dock inte att de undersökta invånarnas kontinuitet blivit sämre.

Studien fokuserar på läkarbesök i primärvården. För att få en mer heltäckande bild av besöksmönster behöver även besök hos organspecialister och diabetessjuksköterskor analyseras. Vidare täcker analysen en relativt kort tidsperiod i förhållande till införandet av vårdvalet och därmed begränsas antalet läkarbesök som kan analyseras. 

Då vårdvalets utformning sett olika ut i olika landsting är resultaten från den här studien inte säkert generaliserbara i hela Sverige. Hur situationen avseende kontinuitet ser ut i respektive region borde vara en viktig parameter att följa givet att kontinuitet även fortsättningsvis ska betraktas som ett centralt begrepp i svensk primärvård och dessutom ha ekonomiska implikationer.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.